医院感染控制标准操作细则

医院感染控制标准操作细则医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性、有效性及医患群体的健康权益。为规范医院感染防控行为，细化操作流程，降低感染风险，结合《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准，制定本标准操作细则，旨在为医疗机构感染防控工作提供可操作、标准化的实践指引。一、组织管理体系（一）管理架构医疗机构应建立医院感染管理委员会（由院领导、相关职能科室及临床科室负责人组成），下设医院感染管理科（或专职管理部门），各临床、医技科室设感染管理小组（由科主任、护士长及感控专员组成），形成“委员会—管理科—科室小组”三级管理网络，确保感染防控工作的层级推进与责任落实。（二）职责分工医院感染管理委员会：统筹制定感染防控规划、制度及应急预案，审议重大感染防控决策，督导各部门履职情况。感染管理科：负责日常感染防控的技术指导、质量督查、数据监测与分析，组织开展培训及应急处置，对接上级卫生主管部门的监管要求。科室感染管理小组：落实本科室感染防控措施，开展医护人员手卫生、消毒隔离、职业防护等日常督导，及时上报感染病例并协助调查。（三）制度建设建立覆盖手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、职业防护、感染监测、抗菌药物管理等领域的制度体系，包括《手卫生管理制度》《消毒药械使用规范》《医疗废物处置流程》等，并根据法规更新或实践反馈动态修订，确保制度的科学性与适用性。二、重点部门感染控制操作规范（一）手术室1.环境管理：手术间每日术前、术后进行清洁消毒，连台手术间隔时间≥30分钟（清洁手术）或≥60分钟（污染手术），终末消毒后通风换气。每月对空气、物表、医务人员手进行微生物监测，洁净手术间菌落数≤5CFU/（30min·直径9cm平皿），普通手术间≤10CFU。2.器械管理：手术器械遵循“去污—清洗—消毒—干燥—检查包装—灭菌—储存”流程，植入类器械需每批次生物监测合格后方可使用，外来器械由供应室统一接收处理。3.人员管理：进入手术室人员严格执行着装规范（换鞋、穿隔离衣、戴口罩帽子），患有呼吸道感染或皮肤破损者暂离手术岗位，手术过程中严格无菌操作，限制手术间人员流动。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理：实施接触隔离的多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者，应单间或同类病原同室安置，床头挂隔离标识，医护人员操作前后严格手卫生，专用诊疗器械（如血压计、听诊器），诊疗护理顺序优先安排非感染患者，最后处理感染患者。2.环境消毒：床单元及周围环境（床栏、床头柜、仪器表面）每日清洁消毒，遇污染随时消毒；呼吸机管路每周更换（或按产品说明），湿化水使用无菌水且每日更换，冷凝水及时倾倒并消毒水槽。3.感染监测：每日评估血管导管、导尿管、呼吸机等侵入性操作的必要性，尽早拔除，降低导管相关感染风险。（三）消毒供应中心1.回收与分类：使用防渗漏、防锐器穿透的专用容器回收污染器械，按“感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性”分类处理，回收后立即在去污区进行清点、核查，避免在诊疗区域清点污染器械。2.清洗消毒：器械清洗遵循“冲洗—酶洗—漂洗—终末漂洗”流程，复杂器械（如腔镜、动力工具）使用专用清洗设备，消毒后器械干燥保存，不耐热器械采用低温灭菌（如环氧乙烷、过氧化氢等离子体）。3.灭菌监测：压力蒸汽灭菌每日进行物理监测（温度、压力、时间）、化学监测（包外、包内化学指示物），每周生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）；低温灭菌每周生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢），灭菌不合格物品重新处理并追溯原因。（四）内镜中心1.清洗消毒流程：内镜使用后立即用含酶洗液擦拭外表面，吸引器按钮、送气送水按钮拆卸清洗；按“水洗—酶洗—漂洗—消毒—终末漂洗”处理，消毒后内镜采用75%乙醇或专用干燥设备干燥，储存于清洁、通风的内镜柜，悬挂放置，镜体避免接触柜壁。2.水质管理：清洗用水为流动水，终末漂洗用水为无菌水，消毒槽、水洗槽每周彻底清洁消毒，生物膜监测每季度一次，超标时更换消毒槽或加强清洗。3.消毒效果监测：每季度对内镜进行微生物监测，细菌总数≤20CFU/镜，无致病菌；消毒后的内镜每批次进行化学监测，灭菌内镜每月生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢）。三、消毒灭菌与环境卫生管理（一）消毒技术规范1.物理消毒：紫外线消毒适用于空气和物表，照射强度≥70μW/cm²（距灯管1m处），时间≥30分钟，每周用酒精擦拭灯管，每半年监测强度；干热灭菌用于耐高温器械，温度160℃持续2小时或170℃持续1小时；压力蒸汽灭菌参数根据器械类型选择（如裸露器械132℃，4分钟；包裹器械121℃，30分钟）。2.化学消毒：含氯消毒剂用于环境、物表消毒，浓度500mg/L（普通污染）或2000mg/L（血源性污染），作用时间≥30分钟；过氧化氢、过氧乙酸等用于特殊感染（如结核、朊病毒）的终末消毒，使用前需评估腐蚀性并做好防护。3.生物监测：消毒灭菌效果的生物监测应使用标准菌株（如嗜热脂肪杆菌、枯草杆菌），监测频率按规范执行，结果不合格时立即召回相关器械并追溯处理。（二）医疗器械管理复用器械：遵循“使用后—回收—清洗—消毒—灭菌—储存—发放”闭环管理，禁止科室自行处理复用器械（如牙科手机、超声探头），应由供应室集中处理。一次性器械：严格执行“一人一用一废弃”，禁止重复使用，使用后按医疗废物处理，包装破损或过期的一次性器械严禁使用。（三）环境卫生空气净化：普通病房每日通风2次，每次30分钟；洁净病房（如层流病房）按等级维护（Ⅰ级病房菌落数≤1CFU/30min·平皿，Ⅱ级≤4CFU），过滤器定期更换，空调系统每月清洁消毒。物表与地面：诊疗区域物表每日清洁，高频接触表面（如床栏、开关、扶手）增加消毒频次；地面采用湿式清洁，污染时先用吸湿材料清除污染物，再消毒处理。四、职业防护与安全操作（一）防护用品使用手卫生：执行七步洗手法，接触患者前、后，无菌操作前，接触体液后，接触污染物品后均需洗手或使用速干手消毒剂，手消毒剂开启后使用时间≤30天（单包装）或≤60天（多包装）。个人防护装备（PPE）：接触血液、体液时戴手套；呼吸道传染病流行时（如流感、新冠），根据传播途径选择口罩（医用外科口罩或N95口罩）、护目镜/面屏；处理气性坏疽、朊病毒感染患者时，穿防渗隔离衣、戴双层手套。（二）锐器伤防护禁止双手回套针帽，使用后锐器立即放入防刺穿、防渗漏的锐器盒，满3/4时封闭处置；发生针刺伤后，立即从近心端向远心端挤压伤口，流动水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒，报告感染管理科，评估暴露源并采取相应预防措施（如乙肝暴露者接种疫苗或注射免疫球蛋白）。（三）医疗废物管理分类收集：感染性废物（如污染敷料、一次性器械）、病理性废物（如组织标本）、损伤性废物（如针头、刀片）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废消毒剂）分别放入对应颜色的收集袋/容器（感染性为黄色，损伤性为黄色锐器盒，病理性为黄色双层袋）。转运与暂存：医疗废物日产日清，暂存时间≤48小时，暂存点远离诊疗区，每日清洁消毒，转运时使用专用工具，做好登记（来源、重量、日期、经办人）。五、感染监测与应急处置（一）感染病例监测主动监测：临床科室每日上报感染病例，感染管理科通过电子病历系统、实验室数据（如血培养、病原学检测）进行回顾性分析，识别聚集性感染或暴发趋势。目标性监测：对ICU、新生儿室、血液透析室等重点科室，开展导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、呼吸机相关肺炎（VAP）的目标监测，分析感染率、危险因素，提出改进措施。（二）环境与消毒质量监测每月对重点部门（手术室、ICU、供应室）的空气、物表、医务人员手进行微生物监测，每季度对消毒灭菌器械（如高压灭菌器、内镜）进行生物监测，结果超标时立即排查原因（如设备故障、操作不规范）并整改。（三）应急处置流程发生感染暴发（如3例及以上同源性感染）时，立即启动应急预案：隔离患者、加强消毒、开展流行病学调查（查找感染源、传播途径、易感人群），采样送检（患者标本、环境标本），根据病原学结果调整防控措施，同时上报属地卫生行政部门。六、培训与质量持续改进（一）培训教育新入职人员岗前培训需包含感染防控内容，在职人员每年接受≥6学时的感染防控培训，重点科室（如手术室、ICU）每季度开展专项培训（如无菌技术、职业防护），培训后进行考核，考核合格方可上岗。（二）质量改进运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）开展感染防控质量改进，每月召开感控质量分析会，针对手卫生依从率低、消毒灭菌不合格等问题，制定改进措施（如增设手消毒剂装置、优化器械处理流程）