2025版按病种付费医疗保障经办管理规程

2025版按病种付费医疗保障经办管理规程按病种付费医疗保障经办管理以统一规范、精准高效、风险共担为原则，覆盖基础管理、协议订立、费用审核、清算结算、监督考核全流程。基础管理环节，医保经办机构需建立动态调整的病种目录库，依据国家医保局发布的CHSDRG1.1版或DIP核心病种库，结合本统筹区近三年病例数据，剔除年病例数不足50例的极端小病种，每年度12月完成下一年度目录调整并向社会公示。同步维护分组器及配套参数，确保与国家医保信息平台DRG/DIP模块无缝对接，分组器版本更新需提前30日组织医疗机构开展适应性培训。医疗机构应在医保信息平台完成信息注册，上传符合HL7FHIR标准的接口规范，确保出院主诊断（ICD10）、手术操作（ICD9CM3）编码准确率不低于95%，入组率不低于90%，数据上传时限为出院结算后3个工作日内，历史数据保存期限不少于15年。协议管理实行年度签约制，医保经办机构与医疗机构于每年1月15日前完成协议签订。协议需明确双方权利义务，包括但不限于：医疗机构应严格执行临床路径，控制次均费用增长率不超过统筹区上年度居民人均可支配收入增长率；医保基金按病种基准支付标准的70%作为月度预拨资金，剩余30%作为质量保证金；异常病例界定标准（如费用超过基准200%的高倍率病例、低于50%的低倍率病例、转院/死亡等特殊情形）及申报流程（需在病例出院后5个工作日内提交书面说明及佐证材料）。协议附加条款应包含数据质量承诺，医疗机构需承诺不存在分解住院、挂床住院、高套编码等违规行为，违反约定的按涉及金额的25倍扣减质量保证金。费用审核分为智能初审与人工复核。智能审核依托医保信息平台规则库，设置200条以上审核规则，涵盖诊断与操作逻辑匹配（如诊断“急性阑尾炎”无手术操作编码）、费用合理性（如单病种耗材费用占比超过40%）、时间逻辑（如手术日期晚于出院日期）等维度，初审通过率低于85%的医疗机构，医保经办机构应启动现场核查。人工复核按不低于5%的比例抽取智能审核通过病例，重点核查病历完整性（需包含病程记录、检查检验报告、医嘱单）、诊断编码准确性（主诊断选择是否符合ICD10编码原则）、治疗合理性（是否存在过度检查、非必要用药），复核发现问题的病例按100%比例拒付，相关责任医师纳入医保医师信用管理。清算结算实行“月度预结、年度清算”。月度预结以医疗机构上月实际申报且通过审核的病例数为基数，按基准支付标准的70%计算预拨金额，计算公式为：月度预拨金额=∑（病例数×基准支付标准×70%）。年度清算于次年3月底前完成，清算金额=∑（病例数×基准支付标准×30%）×[1（实际次均费用基准支付标准）/基准支付标准×分担系数]，其中分担系数由统筹区根据基金运行情况确定（原则上医疗机构承担20%30%，医保基金承担70%80%）。高倍率病例按基准支付标准的23倍结算（具体倍数根据病例费用与基准比值分档确定），低倍率病例按实际费用的80%结算但不超过基准的50%，转院病例由首诊医院按基准的30%结算，接收医院按基准的70%结算，死亡病例经专家评审确认非医疗事故的按基准的110%结算。监督考核建立“日常监控+专项检查+年度考评”体系。日常监控通过医保智能监管子系统实时抓取入组率、变异率（高/低倍率病例占比）、次均费用增长率、药耗占比等15项核心指标，设置预警阈值（如变异率超过15%、药耗占比超过60%），触发预警的医疗机构需在10个工作日内提交整改报告。专项检查每年开展2次，抽取不少于20家医疗机构，通过病历抽查（每家不少于50份）、财务账目核对、医保医师访谈等方式，重点检查数据真实性、诊疗规范性、费用合理性，检查结果向社会公开。年度考评综合日常监控（40%）、专项检查（40%）、服务满意度（20%）得分，分为优秀（90分以上）、合格（6089分）、不合格（60分以下）三档，优