2025版中国慢性乙型肝炎防治指南

2025版中国慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎（CHB）的防治需基于HBV感染自然史、疾病进展风险及治疗获益综合评估，核心目标为最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展至肝硬化、肝功能衰竭或肝细胞癌（HCC），改善患者生活质量并延长生存时间。CHB的诊断需结合HBsAg阳性持续＞6个月，伴血清HBVDNA阳性（通常＞20IU/mL），并排除其他原因导致的肝损伤。根据病毒学、血清学及生化学特征，感染阶段分为：免疫耐受期（HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBVDNA高水平＞2×10^7IU/mL、ALT持续正常、肝组织无或轻度炎症纤维化）；免疫活动期（HBeAg阳性或阴性、HBVDNA中高或低水平、ALT持续或反复升高、肝组织中重度炎症纤维化）；免疫控制期（HBeAg阴性、HBsAg低水平或转阴、HBVDNA持续检测不到、ALT正常、肝组织炎症纤维化缓解）；再活动期（免疫控制期后HBVDNA重新阳性、ALT升高，伴或不伴HBeAg复阳）。抗病毒治疗指征需综合HBVDNA水平、ALT状态、肝纤维化/肝硬化程度及其他风险因素（如HCC家族史、年龄＞30岁）。具体为：①HBeAg阳性患者，HBVDNA≥2000IU/mL且ALT持续＞ULN（男性ULN为30U/L，女性为19U/L），或肝纤维化≥F2（通过肝脏弹性成像≥7.4kPa或肝活检确认）；②HBeAg阴性患者，HBVDNA≥200IU/mL且ALT持续＞ULN，或肝纤维化≥F2；③肝硬化患者（无论HBeAg状态、HBVDNA水平及ALT是否正常）；④HBVDNA阳性且ALT正常但存在以下情况：年龄＞30岁伴肝硬化或HCC家族史，肝纤维化≥F2，合并其他肝损伤因素（如酒精、脂肪性肝病、HCV/HIV感染）。一线抗病毒药物包括恩替卡韦（ETV，0.5mg/日）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF，300mg/日）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF，25mg/日）及艾米替诺福韦（TMF，25mg/日）。ETV需注意基线高病毒载量或肝硬化患者的耐药风险（5年耐药率约1.2%）；TDF长期使用可能影响肾功能及骨密度（建议基线及治疗中监测血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR及骨密度）；TAF和TMF为靶向肝脏的替诺福韦前体药，肾及骨安全性更优（eGFR≥30mL/min无需调整剂量）。干扰素α（普通或聚乙二醇化）适用于有意愿追求HBsAg清除（功能性治愈）、基线HBsAg＜1500IU/mL且HBeAg阳性、ALT轻中度升高的患者，疗程通常48周（PEGIFNα可延长至96周），需监测血常规、甲状腺功能及精神状态。治疗监测需贯穿全程：初始治疗3个月内每48周检测HBVDNA、ALT；病毒学应答后每36个月检测HBVDNA、HBsAg定量、ALT及肝功能；肝硬化患者每36个月检测AFP及腹部超声（联合肝脏弹性成像或增强MRI/CT）筛查HCC；长期使用TDF/ETV者每612个月监测肾功能（血肌酐、eGFR）及骨密度（腰椎/髋部DXA）；使用干扰素者每24周监测血常规、甲状腺功能及病毒学指标。特殊人群管理：①妊娠女性：HBVDNA≥2×10^5IU/mL者，妊娠2428周起始TDF/TAF抗病毒，产后412周评估是否停药（非肝硬化患者可考虑停药，肝硬化患者需继续）；新生儿需在出生后12小时内接种乙肝疫苗（首剂）及乙肝免疫球蛋白（HBIG，100IU），完成3剂疫苗后12个月检测抗HBs（＜10mIU/mL需补种）。②儿童（≥2岁）：ETV（≥16岁）或TDF（≥2岁，剂量按体重调整）为首选，TAF（≥12岁）可作为替代。③失代偿期肝硬化：需终身抗病毒，优先选择TAF/TMF/TDF（ETV需注意肾功能），同时监测肝性脑病、腹水等并发症，必要时评估肝移植。④合并HIV感染者：需选择同时覆盖HBV和HIV的方案（如TDF/FTC/EFV或TAF/FTC/TAFbased方案），避免单用拉米夫定或替比夫定。HBsAg清除（伴或不伴抗HBs阳转）为理想治疗终点，尤其对HCC高风险人群（肝硬化、年龄＞50岁、男性）意义重大。停药需谨慎，仅适用于非肝硬化的HBeAg阳性患者（HBeAg血清学转换后巩固治疗至少12个月）或HBeAg阴性患者（HBVDNA持续检测不到且HBsAg阴性后巩固治疗1224个月），停药后需每3个月监测HBVDNA及ALT（持续至少12个月），一旦复发立即重启治疗。预防方面，新生儿首针乙肝疫苗联合HBIG接种阻断率＞95%；成人高危人群（医务人员、HBV感染者家庭成员、静脉药瘾者）需检测抗HBs，＜10mIU/mL者接种3剂疫苗（0、1、6月）；意外暴露（如针刺伤）后立即注射HBIG（200400IU）并接种疫苗。所有CHB患者需避免饮酒、控制体重（合并代谢综合征者需管理血糖、血脂）