2025年安宁疗护实践指南

2025年安宁疗护实践指南2025年安宁疗护实践以“提高生命质量、维护患者尊严”为核心目标，覆盖全病程照护，具体实践内容如下：一、全人评估规范1.生理评估：采用标准化工具动态评估。疼痛使用数字评分法（NRS）联合面部表情量表（FACES），记录疼痛部位、性质（锐痛/钝痛）、频率（持续性/阵发性）及加重因素（如体位变化）；呼吸困难评估采用改良医学研究委员会量表（mMRC），结合呼吸频率（正常1220次/分，异常≥24次/分）、辅助呼吸肌使用情况（如鼻翼扇动）；恶心呕吐使用视觉模拟量表（VAS），区分中枢性（药物引起）与外周性（胃肠梗阻）原因。评估频率：病情稳定者每周1次，急性变化时每4小时1次。2.心理社会评估：心理状态使用广泛性焦虑量表（GAD7）、患者健康问卷（PHQ9），重点关注“对死亡的恐惧”“对家庭的愧疚”等核心情绪；社会支持评估包括家庭照顾者照护能力（如是否能完成用药管理）、经济负担（月医疗支出占家庭收入比例）、文化信仰（如是否有宗教仪式需求）。灵性评估采用SPIRIT量表，探索“生命意义感”“未完成事项”（如想见某位亲友）。评估需在首次接触患者24小时内完成，后续每2周复评。二、症状控制技术1.疼痛管理：遵循“个体化滴定”原则。轻度疼痛（NRS13分）首选非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid），注意胃肠道保护（加用泮托拉唑20mgqd）；中度疼痛（NRS46分）使用弱阿片类（如曲马多50mgq6h）或低剂量强阿片类（如吗啡缓释片10mgq12h）；重度疼痛（NRS710分）直接使用强阿片类，起始剂量吗啡缓释片20mgq12h，根据疼痛缓解情况每24小时滴定（增量30%50%），目标24小时内NRS≤3分。爆发痛处理：即释吗啡剂量为缓释片日剂量的10%20%（如缓释片60mg/日，即释吗啡510mgprn），间隔≥2小时。副作用管理：便秘首选聚乙二醇4000散10gbid，联合腹部按摩（顺时针打圈10分钟/次，每日3次）；恶心呕吐使用昂丹司琼8mgbid，若无效换用阿瑞匹坦125mgqd。2.呼吸困难管理：明确病因（如肺转移、胸腔积液）后针对性处理。肿瘤压迫者短期使用地塞米松4mgq6h；胸腔积液者行超声引导下穿刺引流（每次≤1000ml）；无可逆病因者，首选经鼻高流量氧疗（流量3050L/min，氧浓度40%60%），联合小剂量吗啡（即释吗啡2.5mgq4h）。非药物干预：指导缩唇呼吸（吸气4秒，呼气6秒）、使用风扇（距离12米，低速吹风）缓解“空气饥饿感”。3.其他症状：乏力需排查贫血（血红蛋白＜80g/L时输注红细胞）、甲状腺功能减退（补充左甲状腺素50μgqd）；失眠首选认知行为疗法（如“刺激控制法”：仅在有睡意时上床），效果不佳者短期使用唑吡坦5mg睡前；口干使用人工唾液喷雾（每2小时1次），避免含酒精的漱口水。三、心理与灵性照护1.患者心理干预：针对焦虑，采用正念减压疗法（每天15分钟身体扫描）；针对抑郁，使用支持性心理治疗（如“情绪标记法”：引导患者说出“我现在感到悲伤”）；存在性痛苦者实施生命回顾疗法（通过时间线图梳理人生重要事件），协助完成“未完成事项”（如录制给子女的视频）。干预频率：情绪稳定者每周1次，波动时每日1次。2.家庭照顾者支持：开展“照顾者工作坊”，培训内容包括“如何与患者谈论死亡”（使用“您对接下来的日子有什么希望？”替代“别想太多”）、“自我照顾技巧”（如每天30分钟独处时间）；提供喘息服务（每周2次，每次4小时临时照护），减轻照护负担（目标：照顾者PHQ9评分＜10分）。3.灵性关怀：尊重患者信仰，如基督教患者可联系牧师进行临终祷告，佛教患者播放往生咒；无宗教信仰者，通过“意义重构”（如“您的坚持让家人学会了爱”）提升生命意义感；协助整理“记忆盒”（放入老照片、子女手写信），作为情感延续。四、伦理与法律实践1.预立医疗照护计划（ACP）：在患者具备决策能力时（MMSE评分≥24分），由主治医生或安宁疗护专员主持沟通，使用“如果未来无法表达意愿，您希望接受哪些治疗？”等开放式问题，记录患者偏好（如“不接受心肺复苏”“希望在家离世”）。文件需由患者、家属、医生三方签字，每3个月或病情变化时更新。2.伦理困境处理：当患者要求“加速死亡”时，首先全面评估痛苦程度（如疼痛NRS≥7分、存在性痛苦评分≥8分），加强症状控制（如调整吗啡剂量、增加心理干预频次），而非直接满足请求；家庭意见分歧时，以患者最新ACP文件为准，无文件则参考日常沟通中的倾向（如“我不想插管子”），联合社工调解，必要时启动伦理委员会讨论。五、多学科团队协作团队成员包括医生、护士、社工、心理师、志愿者，分工明确：医生：负责症状评估与药物调整，每周至少2次查房，参与团队会议制定照护目标（如“2周内疼痛NRS≤3分”）。护士：执行基础护理（每2小时翻身预防压疮）、症状监测（每4小时记录生命体征）、照顾者培训（如“如何正确使用吗啡即释片”），每日记录护理日志。社工：评估家庭资源（如是否符合低保），链接社区服务（如联系居家护理机构），每月1次家庭访视，解决实际困难（如申请医疗救助）。心理师：每周1次个体或家庭心理干预，使用沙盘治疗、绘画治疗等技术，缓解焦虑抑郁。志愿者：经40小时培训（内容包括沟通技巧、伦理规范）后上岗，提供情感支持（如陪患者回忆往事）、生活协助（如读报、喂水），服务时间每周35小时。团队会议每周1次（由护士长主持），汇报患者进展，调整照护计划（如“患者近日恶心加重，将昂丹司琼改为8mgtid”），会议记录需明确责任人和完成时间（如“护士李XX负责今日15:00教会家属使用止吐药”）。六、终末阶段与死亡照护1.终末2周照护：重点转向舒适，减少侵入性操作（如仅保留必要的静脉通路）。疼痛管理调整为即释吗啡（510mgq1hprn），目标“无痛或轻度疼痛（NRS≤3分）”；呼吸困难使用雾化异丙托溴铵（500μgbid）联合经鼻高流量氧疗（流量50L/min）；皮肤护理加强（使用泡沫敷料保护骨突部位）。环境调整：保持室温2224℃，湿度50%60%，播放患者喜爱的音乐（如经典老歌）。2.死亡时刻照护：确认生命体征消失后（无自主呼吸、心跳停止、瞳孔散大固定），关闭监护设备，用温毛巾清洁身体（重点清洁口腔、会阴），梳理头发，为有信仰者进行宗教仪式（如佛教洒净）。家属在场时，指导其触摸患者（轻握双手）、说话（如“我们爱您，您可以安心了”），提供纸巾、温水，社工记录家属需求（如“需要联系外地子女”）。3.哀伤支持：患者死亡后24小时内，由护士电话慰问家属；72小时内社工家访，协助处理遗物（如“是否需要保留患者衣物”）；1个月内心理师开展哀伤辅导（如“制作纪念册”），3个月后随访（评估家属PG13量表评分，目标＜9分）。七、质量改进机制建立数据监测系统，每月统计核心指标：疼痛控制达标率（NRS≤3分的患者比例，目标≥85%）、家属满意度（使