2025年加拿大共识指南：成人自身免疫性脑炎的诊断与治疗

2025年加拿大共识指南：成人自身免疫性脑炎的诊断与治疗成人自身免疫性脑炎（AE）的诊断需结合临床表现、生物标志物及影像学特征，强调多维度评估以避免漏诊或误诊。临床起病多为急性（<3个月）或亚急性，核心症状包括认知功能障碍（如记忆减退、定向力障碍）、精神行为异常（如幻觉、激越、淡漠）、癫痫发作（常为难治性或局灶性）、运动障碍（如舞蹈症、肌阵挛、面臂肌张力障碍发作）及自主神经功能紊乱（如心动过速、低血压、发热）。部分患者可伴中枢性低钠血症（常见于抗LGI1抗体相关脑炎）或睡眠障碍（如快速眼动睡眠行为异常）。实验室检查中，脑脊液（CSF）分析为关键环节。推荐所有疑似患者行腰椎穿刺，CSF典型表现为白细胞轻至中度升高（以淋巴细胞为主）、蛋白轻度升高，寡克隆区带阳性率约50%70%。需常规检测CSF及血清自身抗体，优先采用活细胞检测法（CBA）以提高敏感性和特异性，重点关注细胞表面抗体（如抗NMDAR、LGI1、CASPR2、AMPAR、GABABR抗体）及细胞内抗体（如抗Ma2、Hu、Ri抗体）。抗NMDAR抗体阳性者CSF检出率高于血清（约90%vs70%），而抗LGI1抗体更易在血清中高滴度表达。CSF神经丝轻链（NfL）水平升高提示神经元损伤，可辅助评估疾病活动度及预后。影像学检查首选头颅MRI，T2/FLAIR序列对边缘系统（海马、颞叶内侧）异常最敏感，约60%80%患者可见单侧或双侧高信号，抗LGI1抗体相关者可累及岛叶或扣带回，抗CASPR2抗体相关者可能出现脑干或小脑异常。DWI序列偶见扩散受限，但需与缺血性病变鉴别。18FFDGPET/CT可显示受累脑区高代谢，对MRI阴性患者有补充价值。诊断流程遵循“临床怀疑生物标志物确认排除其他病因”。符合以下条件可确诊：急性/亚急性起病，具备至少2项核心症状；CSF或血清检测到明确致病性抗体（如抗NMDAR、LGI1等）；排除感染（如HSV、VZVPCR阴性）、代谢性（如肝性脑病）、中毒性（如药物）及肿瘤性（如中枢神经系统淋巴瘤）疾病。若抗体阴性但临床高度怀疑（可能为未识别抗体或抗体低滴度），需结合CSF炎症证据（白细胞升高、寡克隆区带阳性）及影像学异常综合判断。治疗分为免疫治疗、肿瘤筛查及支持治疗。一线免疫治疗推荐早期联合使用，以提高缓解率。方案包括：甲泼尼龙（1g/d静脉滴注×5天，后改为泼尼松龙1mg/kg/d口服，68周内逐渐减量）联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG，0.4g/kg/d×5天）；或激素联合血浆置换（PE，57次，每次置换1.01.5倍血浆容量）。对重症患者（如出现癫痫持续状态、呼吸衰竭），优先选择激素+IVIG或激素+PE。一线治疗无效（46周无改善）或复发患者需启动二线免疫治疗。利妥昔单抗（375mg/m²静脉滴注，每周1次×4次，或1g×2次间隔2周）为首选，靶向B细胞清除，尤其适用于抗NMDAR、LGI1抗体相关脑炎。环磷酰胺（750mg/m²静脉滴注，每月1次×6个月）用于利妥昔单抗禁忌或疗效不佳者，需监测血常规及尿常规以避免骨髓抑制和出血性膀胱炎。维持治疗可选用吗替麦考酚酯（23g/d口服），疗程12年，根据临床及抗体滴度调整。肿瘤筛查为关键环节，所有AE患者需在诊断后2周内完成。抗NMDAR抗体阳性女性患者应行妇科超声（重点卵巢）及盆腔MRI，以排查畸胎瘤（约50%年轻女性患者合并）；抗Ma2抗体阳性者需筛查睾丸（男性）或肺部（肺癌）、乳腺（女性）肿瘤；抗GABABR抗体阳性者需警惕小细胞肺癌。初次筛查阴性者，建议每6个月复查至2年（抗NMDAR脑炎）或1年（其他类型），必要时行PET/CT。支持治疗包括：癫痫管理优先选择左乙拉西坦（10003000mg/d）或拉考沙胺（200400mg/d），避免苯二氮䓬类长期使用以防呼吸抑制；精神症状控制使用奥氮平（2.510mg/d）或喹硫平（100400mg/d），慎用多巴胺受体阻滞剂（如氟哌啶醇）以防加重运动障碍；重症患者需监测电解质（尤其低钠血症）、营养支持（鼻饲或静脉营养）及早期康复（肢体功能锻炼、认知训练）。随访需持续至少2年，每36个月评估临床症状（采用改良Rankin量表mRS评分）、CSF抗体滴度（动态下降提示