2025年退行性腰椎滑脱症(DLS)诊疗指南

2025年退行性腰椎滑脱症(DLS)诊疗指南退行性腰椎滑脱症（DLS）是因腰椎退行性变导致的椎体向前或向后滑移，通常不伴峡部裂，好发于L45节段，多见于50岁以上中老年女性，女性发病率约为男性的23倍，60岁以上人群中患病率可达10%15%。其病理机制主要与椎间盘退变、关节突关节重塑及脊柱动力失衡相关：椎间盘退变导致高度降低、弹性下降，椎间隙狭窄，关节突关节承受异常应力，逐渐发生软骨破坏、骨赘形成及关节突方向由矢状位向冠状位转变，失去对椎体的后方阻挡作用；同时，黄韧带增厚、椎板重叠及关节突增生进一步加剧椎管及神经根管狭窄，最终引发椎体向前滑移及神经压迫。临床表现以慢性下腰痛为核心症状，疼痛可放射至臀部或大腿后外侧，站立或行走时加重，休息后缓解；约50%患者合并神经根性症状，表现为单侧或双侧下肢麻木、刺痛，严重者出现肌力减退（如胫前肌、踇长伸肌力量下降）；神经源性间歇性跛行常见，表现为行走距离逐渐缩短，下蹲或前倾体位可缓解；马尾综合征较少见，多表现为鞍区感觉减退、大小便功能障碍。体征方面，腰椎活动度受限，滑移节段棘突压痛，直腿抬高试验阳性率约30%40%，下肢皮肤感觉减退区与受压神经根分布一致（如L5神经根受压表现为小腿前外侧、足背内侧感觉减退），腱反射减弱或消失（L5神经根对应胫前反射，S1神经根对应跟腱反射）。诊断需结合症状、体征及影像学检查。X线是基础，站立位正侧位片可明确滑移节段及程度（采用Meyerding分级：Ⅰ度<25%，Ⅱ度25%50%，Ⅲ度50%75%，Ⅳ度>75%），测量椎间隙高度（正常L45椎间隙高度约1015mm，退变后可<8mm）；过伸过屈位片评估动态稳定性，若滑移变化>4mm或成角>10°提示腰椎不稳。CT扫描可清晰显示关节突增生、骨赘形成及峡部完整性（排除峡部裂性滑脱），三维重建有助于评估椎弓根形态及螺钉置入路径。MRI是评估神经受压的金标准，T2加权像可见椎间盘信号降低（Pfirrmann分级Ⅲ级以上）、硬膜囊受压变形（矢状径<10mm提示严重狭窄）、神经根周围脂肪间隙消失；若脊髓或神经根出现高信号，提示存在神经损伤。功能评估推荐使用Oswestry功能障碍指数（ODI）量化日常生活影响（ODI>40%提示严重功能障碍），视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度（VAS>7分提示重度疼痛）。治疗需遵循阶梯化原则。非手术治疗适用于症状较轻（VAS≤6分，ODI≤40%）、无进行性神经功能缺损的患者。核心措施包括：①健康教育：指导避免久坐、弯腰提重物（>10kg），建议睡硬板床，日常活动佩戴腰围（每日不超过4小时，避免长期依赖）；②物理治疗：以核心肌群训练为主（如桥式运动、平板支撑，每周35次，每次20分钟），结合低频电刺激（20Hz，每次20分钟）缓解肌肉痉挛，热疗（4045℃，每次15分钟）改善局部血运；③药物治疗：首选非甾体抗炎药（NSAIDs），如塞来昔布200mgbid（注意心血管风险），疗程不超过4周；神经病理性疼痛可加用加巴喷丁（起始300mgqn，渐增至9001800mg/d）或普瑞巴林（75mgbid）；严重疼痛可短期（<2周）使用曲马多（50100mgq8h）；神经营养剂（甲钴胺0.5mgtid，疗程3个月）；④痛点封闭：1%利多卡因5ml+得宝松1ml局部注射，每年不超过3次。非手术患者需每36个月随访，若VAS评分持续>6分、ODI>40%或出现肌力下降（MMT≤4级），需转为手术治疗。手术指征包括：①进行性神经功能缺损（如肌力2周内从5级降至3级）；②顽固性疼痛（非手术治疗6个月无效，VAS≥7分）；③马尾综合征（鞍区麻木、大小便失禁）；④滑移进展（每年滑移>3mm或Meyerding分级升级）；⑤腰椎不稳（过伸过屈位滑移>4mm或成角>10°）。手术目标为减压、融合及稳定。减压需彻底，椎板切除范围应覆盖受压节段（如L45滑移需切除L4下1/2椎板及L5上1/2椎板），神经根管扩大需去除增生的关节突内侧1/3（保留外侧2/3维持稳定性），硬膜囊减压后矢状径需≥12mm。融合方式根据椎间盘退变程度选择：椎间盘高度丢失<50%（与相邻节段比较）可选择后外侧融合（PLF），植骨量需≥6cc（自体骨+同种异体骨1:1混合）；椎间盘高度丢失>50%或存在明显椎间隙塌陷，推荐椎间融合（PLIF/TLIF），使用Cage支撑（高度较正常椎间隙小2mm，避免过度撑开）。内固定首选椎弓根螺钉系统，L45滑移通常固定L4、L5及S1（三枚螺钉），螺钉直径根据椎弓根宽度选择（5.57.5mm），置入深度为椎体前后径的80%90%（约4045mm）。骨质疏松患者（骨密度T值<2.5）需使用膨胀螺钉或骨水泥强化（每钉注入23ml骨水泥）。术后管理强调早期活动，术后24小时佩戴支具（胸腰段支具，限制前屈>30°）下床，术后2周内避免久坐（<30分钟/次），4周内避免弯腰（屈髋屈膝代替）。康复训练从术后第3天开始，包括股四头肌等长收缩（每天3组，每组20次），术后2周增加直腿抬高训练（30°60°，每天3组，每组15次），术后6周开始核心肌群训练（避免仰卧起坐，改为侧桥、鸟狗式）。抗骨质疏松治疗（阿仑膦酸钠70mgqw+维生素D3800IUqd）需持续至融合完成（术后12个月）。特殊人群管理：①老年患者（>75岁）合并心肺疾病时，优先选择微创TLIF（切口<6cm，肌肉剥离少），减少手术时间（<2小时）及出血量（<200ml）；②肥胖患者（BMI>30）需注意切口感染（术前3天氯己定擦浴，术中使用闭合负压引流），术后24小时内启动低分子肝素抗凝（4000IUqd）预防深静脉血栓；③糖尿病患者（HbA1c>7.5%）需控制血糖（空腹<8mmol/L，餐后<10mmol/L），围手术期使用胰岛素泵强化治疗。随访要求术后3个月复查X线（评估螺钉位置、融合器高度），6个月复查CT（观察骨桥形成，融合率需>90%），1年复查MRI（排除复发性狭窄）。疗