2026年csa困难气道管理指南

2026年csa困难气道管理指南引言困难气道管理是麻醉科、急诊科、重症医学科等多个学科临床工作中面临的重要挑战，处理不当可能导致严重的并发症甚至危及患者生命。加拿大麻醉医师协会（CSA）于2026年更新的困难气道管理指南，旨在为临床医生提供全面、科学且实用的困难气道处理策略，以提高困难气道管理的安全性和有效性。定义与评估1.困难气道的定义困难面罩通气：经过正规训练的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，即使采用了最佳面罩通气技术仍不能获得足够的通气，表现为无法维持血氧饱和度（SpO₂）>90%，或无法避免出现明显的胸廓起伏不足，或气道压力峰值过高（>25cmH₂O）仍不能有效通气。困难气管插管：在常规喉镜暴露下，经过三次尝试仍不能成功完成气管插管，或需要采用特殊的插管技术（如纤维支气管镜引导、光棒引导等）才能完成气管插管。困难声门上气道通气：在使用声门上气道装置（如喉罩、食管气管联合导管等）时，无法获得有效的通气或通气效果不佳，导致SpO₂下降或二氧化碳潴留。无法通气且无法插管（CICO）：在采取了所有可行的通气和插管措施后，仍无法建立有效的气道通气，是最危急的困难气道情况。2.困难气道的评估病史采集：详细询问患者的既往麻醉史、气道手术史、头颈部放疗史、睡眠呼吸暂停综合征病史等。了解患者是否存在打鼾、呼吸困难、吞咽困难等症状，以及是否有牙齿缺失、松动、义齿等口腔情况。例如，有睡眠呼吸暂停综合征病史的患者，其气道塌陷的可能性增加，发生困难气道的风险较高。体格检查：全面的气道评估包括颈部活动度、颏甲距离、张口度、门齿情况、Mallampati分级等。颈部活动度受限（如颈椎疾病、颈部创伤等）会影响喉镜的置入和气管插管的操作；颏甲距离小于6cm提示可能存在困难气道；张口度小于3cm会限制喉镜的进入；Mallampati分级越高，气道管理的难度越大。此外，还应检查患者的面部畸形、肥胖程度等情况。辅助检查：对于一些怀疑存在气道病变的患者，可进行影像学检查，如颈椎正侧位片、头颅CT、颈部MRI等，以了解气道的解剖结构和病变情况。纤维支气管镜检查可直接观察气道内部的情况，对于评估上颌窦、口咽、喉咽、喉部等部位的病变有重要价值。术前准备1.设备与药物准备气道设备：备齐各种常规和特殊的气道设备，包括不同型号的喉镜（如直喉镜片、弯喉镜片）、气管导管、声门上气道装置（喉罩、食管气管联合导管等）、纤维支气管镜、光棒、可视喉镜等。定期检查设备的性能和完整性，确保其处于良好的备用状态。药物准备：准备好诱导和维持麻醉的药物，如丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼等；同时准备好肌肉松弛药，如罗库溴铵、顺阿曲库铵等；还应准备好急救药物，如肾上腺素、阿托品、麻黄碱等，以应对可能出现的心血管系统并发症。2.团队沟通与培训手术前由麻醉医师组织手术团队进行困难气道病例讨论，明确每个人在气道管理中的职责和任务。向外科医师、护士等团队成员介绍患者的气道评估情况、可能出现的困难以及应对措施。定期组织困难气道管理的模拟培训和演练，提高团队成员的协作能力和应急处理能力。培训内容包括各种气道设备的使用方法、困难气道处理流程等。非紧急情况下的困难气道处理1.清醒气管插管适应证：对于预计气道管理困难且存在误吸风险、气道病变严重（如喉部肿瘤、气管狭窄等）的患者，清醒气管插管是首选的气道管理方法。操作步骤局部麻醉：使用利多卡因喷雾或凝胶对口腔、鼻腔、咽喉部进行充分的表面麻醉，以减轻患者的不适和咳嗽反射。也可采用神经阻滞麻醉，如喉上神经阻滞、气管旁神经阻滞等，提高麻醉效果。镇静：在局部麻醉完善后，可根据患者的情况给予适当的镇静药物，如咪达唑仑、右美托咪定等，以减轻患者的紧张和焦虑情绪，但要注意避免过度镇静导致呼吸抑制。插管操作：可选用纤维支气管镜引导、光棒引导或可视喉镜引导等方法进行气管插管。在操作过程中，要密切观察患者的生命体征和反应，确保插管的安全和顺利。2.声门上气道装置的应用喉罩：喉罩是一种常用的声门上气道装置，适用于大多数非困难气道患者和部分困难气道患者。根据患者的年龄和体重选择合适型号的喉罩，正确置入喉罩后，要确认其位置是否正确，可通过观察胸廓起伏、听诊呼吸音、监测呼气末二氧化碳分压等方法进行判断。喉罩的优点是操作简单、对患者的刺激小、可提供相对稳定的气道通气，但对于存在胃内容物反流、误吸风险较高的患者应慎用。食管气管联合导管：食管气管联合导管适用于紧急情况下的气道管理，尤其是在无法确定气管或食管位置时。其操作相对简单，插入后可通过试验通气和听诊来判断导管的位置。如果是在食管内通气，可通过侧孔进行，保证气体进入气道；如果在气管内通气，则按常规气管导管处理。3.可视喉镜的使用可视喉镜能够提供清晰的喉部图像，有助于提高气管插管的成功率，尤其适用于颈部活动受限、Mallampati分级较高的患者。常见的可视喉镜有Glidescope、McGrath等。在使用可视喉镜时，要遵循正确的操作方法，调整喉镜的角度和位置，使喉部结构清晰可见，然后小心地插入气管导管。紧急情况下的困难气道处理1.无法通气且无法插管（CICO）的处理立即寻求帮助：一旦出现CICO情况，应立即呼叫有经验的麻醉医师、外科医师等相关人员到场协助处理。紧急气道建立环甲膜穿刺或切开：这是在紧急情况下快速建立气道的有效方法。使用环甲膜穿刺针或手术刀在环甲膜处进行穿刺或切开，插入气管导管或专用的环甲膜通气装置，进行高频喷射通气或正压通气。在操作过程中要注意避免损伤周围的血管和神经。气管切开：如果环甲膜穿刺或切开无法实施或通气效果不佳，应立即进行气管切开。气管切开需要有一定的技术和设备条件，应由有经验的外科医师操作。2.处理其他情况对于困难面罩通气但能进行气管插管的情况，可在充分给氧去氮后，尝试使用特殊的插管技术（如可视喉镜、纤维支气管镜等）进行气管插管。对于能通气但困难气管插管的情况，可先使用声门上气道装置维持通气，然后根据患者的具体情况选择合适的插管方法，如在纤维支气管镜引导下经声门上气道装置插入气管导管。气道管理后的监测与处理1.监测内容生命体征监测：持续监测患者的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等生命体征，及时发现并处理可能出现的心血管系统和呼吸系统并发症。气道情况监测：观察患者的气道通畅情况，有无呼吸困难、喘鸣、喉痉挛等情况。检查气管导管或声门上气道装置的位置是否正确，固定是否牢固。神经系统监测：评估患者的意识状态、肌力恢复情况，判断麻醉药物的残留作用。2.并发症的处理气道相关并发症：如喉痉挛、支气管痉挛，可给予面罩加压吸氧、静脉注射利多卡因、肌松药等药物进行治疗；对于气管黏膜损伤、出血，应保持气道通畅，必要时可给予止血药物或进行局部处理。心血管系统并发症：如低血压可给予补液、使用血管活性药物（如麻黄碱、多巴胺等）进行治疗；高血压可根据情况使用降压药物（如尼卡地平、乌拉地尔等）进行控制。特殊人群的困难气道管理1.儿童儿童气道解剖结构与成人不同，其喉位置较高，声门呈漏斗形，气管软骨柔软，声门下区黏膜下组织疏松，容易发生水肿。在评估儿童困难气道时，要考虑到儿童的年龄、体重、气道发育情况等因素。儿童气道管理的设备应根据年龄和体重选择合适的型号。在进行气管插管时，应采用合适的技术和技巧，如使用直喉镜片、轻柔操作等，避免损伤气道。对于预计困难气道的儿童，可在纤维支气管镜引导下进行气管插管。2.孕妇孕妇在孕期会发生一系列的生理变化，如体重增加、颈部脂肪堆积、气道黏膜充血水肿等，导致气道管理的难度增加。在评估孕妇困难气道时，要充分考虑到孕期的生理变化和产科因素。孕妇气道管理的首要原则是保证母体和胎儿的安全。在诱导麻醉和气管插管过程中，要避免缺氧和低血压的发生。对于预计困难气道的孕妇，可选择清醒气管插管或在可视喉镜引导下进行气管插管。质量控制与持续改进1.建立困难气道管理病例数据库：记录患者的基本信息、气