2026年版儿童急性坏死性脑病诊疗方案

2026年版儿童急性坏死性脑病诊疗方案儿童急性坏死性脑病（acutenecrotizingencephalopathyofchildhood,ANEC）是一种以感染为前驱事件、急性起病、快速进展的重症脑病，主要累及双侧丘脑对称性坏死，常合并脑干、基底节及大脑半球皮层下白质损伤。以下为2026年版诊疗方案详细内容：一、临床表现与病程前驱期（病前13天）：90%以上患儿有呼吸道或消化道感染症状，常见流感病毒（A/B型）、副流感病毒、肠道病毒（EV71、柯萨奇病毒）、腺病毒等感染，少数为支原体或细菌感染（如肺炎链球菌）。部分患儿前驱期仅表现为低热（37.538.5℃）或无明显发热。急性期（起病2472小时）：以神经功能急剧恶化为特征。初始症状多为突发高热（>39℃）、反复惊厥（多为全面性强直阵挛发作，部分为局灶性发作），随后24小时内出现意识障碍（嗜睡→昏睡→昏迷），Glasgow昏迷评分（GCS）多≤8分。伴随症状包括：①脑干受累表现（中枢性呼吸衰竭、瞳孔不等大、眼球震颤、吞咽困难）；②锥体外系症状（肌张力增高或减低、手足徐动）；③自主神经功能紊乱（高热难退、血压波动、心律失常）；④多器官功能异常（肝酶轻度升高、心肌酶谱升高、凝血功能异常）。恢复期（病程2周后）：存活患儿进入神经功能修复阶段，表现为意识逐渐恢复，但常遗留不同程度后遗症（癫痫、运动障碍、智力低下、语言障碍）。约30%患儿呈持续植物状态或死亡（多发生于起病72小时内）。二、辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数多正常或轻度升高（<15×10⁹/L），中性粒细胞比例可升高；C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）多正常或轻度升高（CRP<50mg/L），与感染严重程度不平行。炎症因子：IL6、TNFα、IL1β显著升高（IL6常>300pg/ml），提示细胞因子风暴。病毒学检测：咽拭子/鼻拭子PCR检测流感病毒、副流感病毒等，血清特异性IgM抗体阳性；脑脊液病毒PCR阳性率约30%（以肠道病毒多见）。代谢筛查：血氨、乳酸、血氨基酸、酰基肉碱谱正常，排除遗传代谢病（如尿素循环障碍、线粒体病）。脑脊液（CSF）：压力升高（>200mmH₂O），细胞数正常或轻度升高（<50×10⁶/L，以淋巴细胞为主），蛋白轻度升高（<1g/L），糖及氯化物正常，无细菌/真菌证据，寡克隆带阴性（排除自身免疫性脑炎）。2.影像学检查：头颅MRI（首选）：发病24小时内DWI可见双侧丘脑对称性高信号（特征性表现），T2FLAIR呈高信号，ADC图低信号（提示细胞毒性水肿）；病程37天T1WI出现低信号（坏死液化），增强扫描无明显强化。约60%患儿合并脑干（中脑/脑桥）、基底节（壳核）及大脑半球皮层下白质（额顶叶为主）对称性病变。头颅CT：早期敏感性低（发病48小时内多无异常），晚期可见丘脑低密度灶，伴脑水肿。三、诊断标准（需满足以下全部条件）1.前驱感染史（病前17天有明确感染证据，病毒学检测阳性或临床感染症状）。2.急性起病，2472小时内出现意识障碍（GCS≤8分）及多灶性神经功能缺损（惊厥、脑干症状、锥体外系表现）。3.头颅MRI提示双侧丘脑对称性病变，伴或不伴脑干、基底节、皮层下白质受累。4.脑脊液无明显炎症（细胞数<50×10⁶/L，蛋白<1g/L），排除细菌/真菌/结核感染、自身免疫性脑炎（抗NMDAR抗体等阴性）、代谢性脑病（血氨正常、乳酸正常）及中毒性脑病（毒物筛查阴性）。四、治疗原则与具体措施目标：控制炎症风暴、减轻脑损伤、防治并发症、促进神经修复。（一）急性期（起病72小时内）1.免疫调节治疗：糖皮质激素：甲泼尼龙2030mg/kg/d（最大剂量1g/d），静脉滴注，连用35天，随后按1mg/kg/d递减（总疗程1014天），适用于IL6>300pg/ml或影像学提示广泛脑水肿患儿。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：12g/kg（分2天给药），用于激素反应不佳或合并免疫功能低下患儿，可中和病毒抗体、抑制炎症因子释放。细胞因子靶向治疗：IL6受体拮抗剂（托珠单抗）8mg/kg（最大剂量400mg），静脉滴注1次（必要时48小时后重复1次），适用于IL6>500pg/ml且激素+IVIG治疗后仍持续高热、意识恶化患儿。2.抗病毒治疗：流感病毒感染：奥司他韦（10mg/kg/次，最大剂量75mg/次），每日2次，疗程5天（起病48小时内使用效果最佳）；重症患儿可延长至10天。肠道病毒感染：干扰素α2b（5万U/kg/d，肌肉注射），疗程57天；或新型抗病毒药物普来可那立（20mg/kg/次，每日2次，疗程7天），适用于EV71或柯萨奇病毒感染。3.控制颅内高压：基础措施：抬高床头30°，维持正常血容量（中心静脉压812mmHg），避免低钠血症（血钠维持135145mmol/L）。高渗脱水剂：20%甘露醇0.51g/kg/次，静脉滴注（1530分钟内），每46小时1次（注意监测电解质及肾功能）；3%高渗盐水0.51ml/kg/次（缓慢静滴30分钟），每6小时1次（适用于低钠血症合并脑水肿）。过度通气：机械通气患儿维持PCO₂3035mmHg（避免PCO₂<25mmHg，以防脑缺血）。去骨瓣减压术：仅用于药物难以控制的脑疝（双侧瞳孔散大、呼吸骤停），需在脑疝发生30分钟内实施。4.神经保护治疗：亚低温疗法：目标体温3335℃（经血管内降温或体表降温），持续2448小时（意识恢复或GCS≥10分后复温，复温速率≤0.5℃/h），适用于起病24小时内、GCS≤8分患儿。自由基清除剂：依达拉奉0.51mg/kg/次，每日2次（静脉滴注30分钟），疗程710天。N乙酰半胱氨酸：150mg/kg（负荷剂量，30分钟内静滴），随后100mg/kg/d（持续静滴24小时），疗程5天（改善脑氧代谢）。（二）重症期（病程314天）1.多器官功能支持：呼吸支持：氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg时予机械通气（小潮气量68ml/kg，PEEP58cmH₂O）；合并中枢性呼吸衰竭时予同步间歇指令通气（SIMV）模式。循环支持：去甲肾上腺素0.050.3μg/kg/min（维持平均动脉压≥年龄相关值：新生儿60mmHg，婴儿70mmHg，112岁80mmHg，>12岁90mmHg）；心功能不全者加用米力农0.250.75μg/kg/min。肾脏保护：维持尿量≥1ml/kg/h，避免使用氨基糖苷类等肾毒性药物；急性肾损伤（AKI）时予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。营养支持：起病48小时内启动肠内营养（鼻胃管喂养），目标热量5070kcal/kg/d（蛋白质1.52g/kg/d）；无法肠内营养者予全胃肠外营养（PN）。2.控制癫痫：首选用药：左乙拉西坦（2040mg/kg/d，分2次）或丙戊酸钠（2030mg/kg/d，分2次），目标血药浓度：左乙拉西坦1040μg/ml，丙戊酸钠50100μg/ml。难治性癫痫：咪达唑仑持续泵注（0.10.3μg/kg/min），或氯巴占（0.20.5mg/kg/d，分2次），需监测呼吸抑制。（三）恢复期（病程>14天）1.神经康复治疗：运动功能训练：起病2周后开始，包括Bobath疗法（抑制异常姿势）、Vojta疗法（诱导正常运动模式），每日2次，每次30分钟。认知/语言训练：采用图片认知、复述短句等方法，每日1次，每次20分钟（根据年龄调整难度）。高压氧治疗：病程4周后开始，1次/日（压力0.2MPa，吸氧30分钟×2次），疗程20次（间隔1周后可重复）。2.长期管理：抗癫痫药物：至少维持至无发作2年，复查脑电图（EEG）无痫样放电后逐渐减量（减药期≥6个月）。神经修复药物：鼠神经生长因子（20μg/次，肌肉注射，隔日1次）或脑蛋白水解物（2ml/次，静脉滴注，每日1次），疗程48周。随访：每3个月评估神经发育（采用Gesell发育量表或Wechsler儿童智力量表），每6个月复查头颅MRI（观察病