2026年版肾癌诊疗指南

2026年版肾癌诊疗指南肾癌诊疗需遵循个体化、多学科协作原则，涵盖精准诊断、分层治疗及全程管理。诊断环节强调多模态影像学与分子检测结合，超声为初筛首选，对直径＞1cm或超声不典型病灶推荐增强CT或MRI。CT检查须行三期扫描（皮质期、髓质期、排泄期），皮质期强化值＞20HU且廓清率＞10%提示恶性可能；MRI功能成像（DWI、PWI）对≤3cm小肾癌鉴别效能优于CT，DWI表观扩散系数（ADC）＜1.4×10⁻³mm²/s高度提示恶性。穿刺活检适用于影像学无法明确（PIRADS3类）、需指导系统治疗或拒绝手术的患者，推荐18G同轴针、34针取材，联合免疫组化（PAX8、CD10、CAIX）及分子检测（VHL、MET、FLCN、H3K27me3）提高诊断准确率，其中H3K27me3缺失对嫌色细胞癌具特异性。分期采用AJCC第9版，T分期调整为T1（≤7cm）、T2（＞7cm且≤15cm）、T3（侵犯肾静脉分支/肾周脂肪/同侧肾上腺）、T4（侵犯肾静脉主干/下腔静脉膈上或周围器官）；N分期取消单个与多个淋巴结转移的区分（N1为任何数目转移）；M1细分为M1a（单个器官转移）、M1b（多器官转移）。分子分型纳入分期系统，透明细胞癌（ccRCC）占75%80%，非透明细胞癌（nccRCC）中乳头状癌（pRCC）分1/2型（CK7、AMACR、CD10表达差异）、嫌色细胞癌（ChRCC，CK7+、CD117+、H3K27me3）、集合管癌（CDC，CK19+、Pax2）及未分类癌。局限性肾癌（T12N0M0）首选手术，保留肾单位手术（NSS）为≤7cm肿瘤的标准术式，尤其对孤立肾、双侧肾癌或肾功能不全（eGFR＜60ml/min）患者。NSS推荐机器人/腹腔镜技术，采用选择性肾动脉阻断（温缺血时间≤25分钟）或零缺血（动脉分支阻断+静脉回流保留），切缘距肿瘤≥5mm，术后24小时监测血红蛋白及肾周引流液。根治性肾切除（RN）适用于肿瘤＞7cm、位置极差（R.E.N.A.L评分＞10）或NSS无法保留足够肾功能者，需完整切除肾周筋膜，保留同侧肾上腺（除非肿瘤侵犯或怀疑转移）。遗传性肾癌（如VHL病）建议NSS，每6个月超声监测对侧肾，肿瘤＞3cm时手术。局部进展期肾癌（T34N0/N1M0）推荐新辅助治疗，免疫联合靶向（如帕博利珠单抗200mgq3w+仑伐替尼20mgqd）34周期后评估，采用mRECIST标准，靶病灶缩小≥30%且无新病灶者行手术（术后46周）。手术强调完整切除瘤栓（肾静脉瘤栓行瘤栓取出，下腔静脉膈下瘤栓需阻断下腔静脉，膈上瘤栓联合心胸外科），淋巴结清扫范围包括肾门、腹主动脉及下腔静脉旁淋巴结（≥8枚）。术后辅助治疗用于高风险患者（T3b4、N1、肉瘤样分化、肿瘤坏死），推荐帕博利珠单抗（200mgq3w，共17周期）或阿昔替尼（5mgbid），疗程1年，每3个月评估复发。转移性肾癌（mRCC）根据IMDC风险分层制定方案：低危（01因素）可选减瘤性肾切除（CRN）联合系统治疗（术后46周启动），中高危（≥2因素）直接系统治疗。一线方案优先免疫联合：帕博利珠单抗+仑伐替尼（ORR71%）或纳武利尤单抗+卡博替尼（中位PFS16.6个月），适用于ccRCC；非透明细胞癌中，1型pRCC推荐舒尼替尼（37.5mgqd连续给药），2型pRCC（MET+）首选Capmatinib（400mgbid），ChRCC可选阿昔替尼+PD1抑制剂，CDC推荐吉西他滨+顺铂（GC方案）。二线治疗针对一线进展患者，ccRCC用HIF2α抑制剂（Belzutifan120mgqd，联合帕博利珠单抗）或卡博替尼（60mgqd）；nccRCC根据分子分型选择（如NTRK融合用拉罗替尼）。支持治疗贯穿全程，疼痛采用阶梯疗法（非甾体类→弱阿片→强阿片），骨转移予地舒单抗（120mgq4w），贫血纠正目标Hb100120g/L（EPO3000IUq3w，铁剂补充）。免疫相关不良反应（irAEs）按CTCAE5.0分级处理：1级观察，2级暂停治疗+激素（泼尼松0.51mg/kg），3级永久停药+激素（12mg/kg）+免疫球蛋白；靶向药物副作用中，3级高血压（＞160/100mmHg）予ARB/CCB（避免ACEI），蛋白尿＞3g/24h暂停药物并予ACEI/ARB，手足综合征（3级）调整剂量（如舒尼替尼减至25mgqd）并局部尿素软膏。随访根据复发风险分层：低危（T1N0M0）术后6个月、1年、2年行腹部CT（平扫+增强），之后每年1次至5年；中高危（T3+或N1）前2年每3个月、第35年每6个月CT检查，监测胸部CT（每年1次）及eGFR（每3个月）；转移性患者治疗期间每68周评估（CT+肿瘤标志物CAIX），CR/PR后每3个月复查，PD患者调整方案并缩短至每4周评估。肾功能管理强调避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），eGFR＜30ml/min时靶向药物减量（如仑伐替尼10mgqd）或换用免疫单药。多学科团队（MDT）涵盖泌尿外科、肿瘤内科、影像科、病理科及营养科，治疗决策需结合患者体能状态（ECOG01）、合并症（如糖尿病控制HbA1c＜7%）及意愿，老年患者（＞75岁）行综合老年评估（