2026年版胃癌诊疗指南

2026年版胃癌诊疗指南胃癌诊疗需遵循多学科协作（MDT）模式，贯穿预防、早期诊断、精准治疗及全程管理。临床诊断基于症状评估、影像学及病理学检查，重点关注报警症状（如体重下降＞10%、呕血、黑便、吞咽困难），结合胃镜检查为金标准，要求活检至少6块，取肿瘤边缘及中心组织。超声内镜（EUS）用于T分期，准确度达85%90%，重点评估肿瘤浸润深度（T1a：黏膜层，T1b：黏膜下层，T2：固有肌层，T3：浆膜下层，T4a：浆膜层，T4b：邻近器官侵犯）。CT增强扫描为N、M分期主要手段，推荐双期扫描（动脉期+门脉期），淋巴结短径＞8mm或形态不规则视为转移（N1：12枚，N2：36枚，N3a：715枚，N3b：≥16枚）。PETCT用于检测远处转移（M1），重点关注腹膜（需结合腹腔镜或腹腔灌洗细胞学）、卵巢（Krukenberg瘤）及非区域淋巴结转移。病理学诊断强调分子分型，常规检测HER2（IHC3+或FISH+）、MSI/MMR（dMMR/MSIH提示免疫治疗获益）、PDL1（CPS评分，≥10为免疫联合化疗适应症），新增CLDN18.2（IHC≥75%阳性推荐靶向治疗）及NTRK融合（阳性者用TRK抑制剂）。Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型）指导预后，弥漫型更易腹膜转移。治疗策略根据分期分层：早期胃癌（cT1N0M0）优先内镜治疗，ESD适应症为分化型、无溃疡、直径≤2cm（T1a）或≤3cm（T1b）；EMR适用于直径≤2cm的隆起型病变。内镜治疗后需评估侧切缘及垂直切缘，阳性或存在脉管侵犯者追加外科手术（D1+淋巴结清扫）。局部进展期胃癌（cT24aN+M0）推荐新辅助治疗，首选FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+5FU），每2周1次，共4周期；HER2阳性者联合曲妥珠单抗（I级推荐）；dMMR/MSIH或CPS≥10者加用帕博利珠单抗（II级推荐）。新辅助后评估疗效（RECIST1.1+EUS/CT），手术需行D2淋巴结清扫（至少16枚），腹腔镜手术适用于cT13N01患者，机器人手术可提高淋巴结清扫彻底性。术后病理提示ypT02N0者，辅助化疗可选替吉奥单药（1年）；ypT34或ypN+者，采用CAPOX方案（奥沙利铂+卡培他滨，8周期）；HER2阳性者曲妥珠单抗辅助治疗1年（同乳腺癌疗程）。转移性胃癌（cM1）一线治疗根据分子分型：HER2阳性（IHC3+或FISH+）首选曲妥珠单抗联合FLOT或CAPOX（I级），新增德曲妥珠单抗（DS8201）用于一线进展后（II级）；HER2阴性者，CPS≥10用帕博利珠单抗+CAPOX/SOX（I级），dMMR/MSIH单药帕博利珠单抗（I级），CLDN18.2阳性（≥75%）推荐Zolbetuximab+CAPOX（II级），其余情况选择FLOT/SOX/CAPOX（I级）或单药替吉奥/卡培他滨（体能状态差者）。二线治疗，HER2阳性进展后换用DS8201（I级），HER2阴性用雷莫芦单抗+紫杉醇（I级）或纳武利尤单抗（PDL1阳性或经治患者，I级）。三线及以上，推荐阿帕替尼（VEGFR2抑制剂，I级）或参加临床试验（如Claudin18.2ADC、双特异性抗体）。放疗用于不可手术的局部晚期胃癌（cT4bN+M0）或术后切缘阳性（R1/R2），靶区包括原发灶、区域淋巴结（D2范围），剂量4550.4Gy/2528次，同步化疗选5FU持续静滴或卡培他滨（825mg/m²bid）。支持治疗贯穿全程，营养评估采用PGSGA，重度营养不良（PGSGA≥9分）先予710天营养支持（肠内为主，EN≥60%目标量）再启动抗肿瘤治疗。疼痛管理遵循WHO三阶梯，爆发痛用即释阿片类（剂量为日常量的10%20%）。恶心呕吐预防用5HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）联合NK1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）。腹膜转移患者可行腹腔热灌注化疗（HIPEC），顺铂40mg/m²+奥沙利铂130mg/m²，灌注60分钟，温度4243℃。随访方案：术后2年内每36个月1次，检查项目包括胃镜（术后6个月首次，后每年1次）、全腹增强CT（每6个月）、肿瘤标志物（CEA、CA199，每月）；25年每612个月1次；5年后每年1次。ctDNA检测（如Septin9甲基化）用于高危患者（T4、N3、低分化）的复发监测，阳性者提前36个月预警。HER2阳性患者每6个月查LVEF（左室射血分数，＜50%停用曲妥珠单抗），免疫治疗后长期随访甲状腺功能（每3个月）及肺炎（胸部CT每6个月）。老年患者（≥7