玻璃体切割手术同意书

玻璃体切割手术同意书患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________经眼科专科检查及辅助检查（包括但不限于眼底彩照、光学相干断层扫描（OCT）、眼部B超、荧光素眼底血管造影（FFA）等），结合病史及全身情况评估，您目前诊断为：_________（如“右眼孔源性视网膜脱离合并玻璃体积血”“左眼糖尿病性视网膜病变增殖期伴牵拉性视网膜脱离”等具体疾病）。为控制病情进展、挽救视功能，经眼科医疗团队讨论，建议行“_________眼玻璃体切割术”（以下简称“本手术”）。一、手术目的及预期效果本手术通过微创玻璃体切割系统，清除病变玻璃体（如积血、增殖膜、炎症渗出物等），解除视网膜表面牵拉，修复视网膜裂孔或脱离，改善眼内屈光介质透明度，为视网膜复位及后续治疗（如激光光凝、眼内注药等）创造条件。预期效果包括：降低视网膜进一步脱离风险、促进视网膜解剖复位、改善或稳定现有视力、为后续眼底激光或药物治疗提供清晰视野。需特别说明：手术效果受病情复杂程度（如视网膜脱离范围、增殖膜致密程度、黄斑区受累情况）、患者全身状况（如糖尿病控制水平、高血压病史）及术后配合度（如体位要求、用药依从性）等多因素影响。部分患者术后视力可能仅维持现状或轻度提高，个别患者因病变不可逆（如黄斑区长期脱离或萎缩），视力改善可能有限。二、手术风险及可能并发症任何手术均存在潜在风险，尽管眼科团队将严格遵循诊疗规范、采取必要预防措施，但受眼部解剖复杂性、病变特殊性及个体差异影响，仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：（一）术中风险1.眼内出血：术中可能因新生血管破裂、视网膜血管损伤或脉络膜血管渗漏导致出血。少量出血可通过眼内电凝、注气或提高灌注压控制；若出血量大或持续，可能影响术野清晰度，延长手术时间，甚至需终止手术待二期处理。2.视网膜损伤：分离增殖膜或牵拉条索时，可能因组织粘连紧密导致视网膜裂孔扩大、视网膜撕裂或黄斑区损伤，严重时需联合视网膜切开或使用生物胶封闭。3.脉络膜脱离或出血：术中眼压波动（如灌注液压力过低或过高）可能诱发脉络膜渗出性脱离；极少数情况下（尤其高血压未控制或脉络膜血管异常患者）可能发生脉络膜暴发性出血，导致视力急剧丧失甚至眼球结构破坏。4.晶状体损伤：手术涉及前玻璃体切割或瞳孔散大不良时，可能意外触碰晶状体导致混浊（即外伤性白内障），严重者需同期行晶状体超声乳化联合人工晶体植入术。5.麻醉相关反应：若选择局部麻醉（球后或球周阻滞），可能出现暂时性上睑下垂、眼球运动障碍（通常1-3日恢复）；极少数患者可能对麻醉药物过敏（表现为皮疹、呼吸困难等），需立即处理。全身麻醉风险由麻醉医师另行告知。（二）术后近期并发症（术后1-4周）1.眼内感染（眼内炎）：发生率约0.05%-0.1%，与术中无菌操作、患者自身免疫力（如糖尿病、免疫抑制状态）相关。表现为眼红、眼痛、视力骤降、前房积脓等，需立即行眼内注药（如万古霉素+头孢他啶）或玻璃体腔灌洗，严重者可能导致眼球萎缩。2.高眼压或低眼压：-高眼压：常见于术后炎症反应（房水引流受阻）、气体/硅油填充过量或瞳孔阻滞（如硅油进入前房）。表现为眼胀、头痛、恶心，需使用降眼压药物（如前列腺素类滴眼液、口服碳酸酐酶抑制剂）或前房穿刺放液。长期高眼压可能损伤视神经，导致视野缺损。-低眼压：多因脉络膜脱离、伤口渗漏或睫状体功能抑制引起，表现为眼球变软、视力下降。轻度低眼压可观察；严重者需缝合伤口或前房注气。3.视网膜再脱离：发生率约5%-15%，可能因增殖膜残留、新发性视网膜裂孔（尤其高度近视患者周边视网膜变性区）、硅油/气体过早吸收（未完全顶压视网膜）导致。需再次手术（如补充激光、调整填充物或行巩膜扣带术）。4.角膜水肿或内皮失代偿：术中器械接触角膜、长时间灌注液冲刷或术前角膜内皮功能不良（如老年患者）可能导致角膜水肿，表现为视物模糊、虹视。轻度水肿可通过高渗剂（如5%氯化钠滴眼液）或激素滴眼液缓解；严重内皮失代偿可能需角膜移植。（三）术后远期并发症（术后1月以上）1.并发性白内障：玻璃体切割术后约30%-50%患者（尤其老年或糖尿病患者）会逐渐出现晶状体混浊，与术中晶状体损伤、眼内环境改变（如炎症因子释放）相关。若白内障严重影响视力，需行白内障摘除联合人工晶体植入术。2.硅油相关并发症：若术中填充硅油（适用于复杂视网膜脱离），可能出现：-硅油乳化：术后3-6个月开始发生，乳化硅油颗粒阻塞房角可导致继发性青光眼；-硅油移位：进入前房可引起角膜带状变性（钙盐沉积）或瞳孔阻滞性青光眼；-视网膜毒性：长期硅油填充（超过6个月）可能对视网膜产生慢性毒性，需适时取出（通常术后3-6个月）。3.黄斑前膜或黄斑裂孔：部分患者术后因视网膜修复过程中胶质细胞增殖，可能形成黄斑前膜（表现为视物变形、视力下降），严重者需行黄斑前膜剥除术；极少数患者可能出现特发性黄斑裂孔（与原发病或手术牵拉相关）。4.视神经萎缩：因长期高眼压未控制、术中缺血性损伤或原发病（如糖尿病视神经病变）进展导致，表现为视野缩小、视力进行性下降，目前无有效逆转方法。三、替代治疗方案及局限性除本手术外，可考虑以下替代方案，其利弊分析如下：1.药物保守治疗：适用于玻璃体积血较轻（如视网膜静脉周围炎急性期）或视网膜脱离范围小且无进展的患者。通过止血药（如酚磺乙胺）、促进吸收药物（如卵磷脂络合碘）或眼内注药（如抗VEGF药物抑制新生血管）控制病情。但药物治疗周期长（积血吸收可能需1-3个月），期间存在积血机化牵拉视网膜、脱离范围扩大的风险，可能错过最佳手术时机。2.观察随访：仅适用于部分病情稳定的患者（如静止期视网膜裂孔无脱离、少量非增殖性玻璃体积血）。需每1-2周复查眼底及B超，监测病变是否进展。若观察期间出现视网膜脱离、积血增多或增殖膜形成，仍需及时手术，可能增加手术难度及视功能损害风险。3.其他手术方式：如巩膜扣带术（适用于简单孔源性视网膜脱离），但该术式无法清除玻璃体腔病变（如积血、增殖膜），对合并玻璃体积血或增殖性病变的患者效果有限。经评估，上述替代方案的风险或局限性（如病变进展概率高、视功能保存效果差）均高于本手术，因此推荐优先选择玻璃体切割术。四、患者权利与义务1.权利：您有权充分了解手术相关信息（包括目的、风险、替代方案），并在完全理解后自主决定是否接受手术；有权在手术前任何时间撤回同意，医生将尊重您的选择并调整治疗方案；有权要求医生对病情及隐私信息严格保密。2.义务：需如实告知医生既往病史（如高血压、糖尿病、凝血功能障碍、药物过敏史）、目前用药情况（如抗凝药、激素）及眼部手术史，以免影响手术评估；手术当日需配合完成术前准备（如清洁眼部、更换手术衣）；术后需严格遵守医嘱（如保持特定体位——面朝下或左侧卧位、按时滴用眼药、避免揉眼及剧烈运动），并按预约时间复查（术后1天、1周、1月、3月），若出现眼红、眼痛、视力骤降等异常情况，需立即就诊。五、医生声明经治医生已详细向患者（或授权委托人）说明病情、手术必要性、风险及替代方案，确保患者理解上述内容。手术将由具备相应资质的眼科医师主刀，严格遵循无菌操作及临床诊疗规范，术中若发现预期外病变（如隐匿性视网膜裂孔、脉络膜肿瘤），将根据具体情况调整手术方案（如增加激光光凝、更换填充物类型），并尽可能提前与患