2026年医院感染预防与控制评价规范

2026年医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价需全面覆盖组织管理、制度执行、重点环节防控、监测反馈、人员培训及设施保障等全流程，确保各环节规范落实。组织管理层面，医院需设立由分管院长任组长、涵盖感染管理科、临床科室、药学、检验、后勤等多学科成员的医院感染管理委员会，每季度至少召开1次全体会议，研究解决重大感染防控问题；感染管理科需配备专职人员，按每200250张实际使用病床配备1名专职人员的标准配置，不足200张病床的医院至少配备2名，确保日常监督与技术指导能力。制度建设要求覆盖全流程，包括但不限于感染监测、消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物管理、多重耐药菌（MDRO）防控、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心、内镜中心）感染控制等专项制度。所有制度需经多学科专家论证，每年12月前完成修订，修订内容需通过医院OA系统全员公示，确保临床科室及时获取更新版本；特殊部门应制定细化操作手册，如手术室需明确连台手术间空气净化时间（≥30分钟）、无菌物品开包后有效期（未被污染时≤4小时），ICU需规定中心静脉导管置管时最大无菌屏障（覆盖患者全身的无菌单）使用率100%。重点环节控制需针对高风险操作制定具体标准。手术部位感染防控要求术前备皮采用不损伤皮肤的方法（如剪毛或使用脱毛膏），且在手术当日进行；皮肤消毒范围应超过手术切口外15cm，使用碘伏或氯己定酒精复合消毒剂，待干时间≥2分钟；围手术期抗生素需在切皮前0.51小时静脉输注，万古霉素或氟喹诺酮类需提前12小时，术后24小时内停药（心脏手术等特殊情况除外）。导管相关血流感染（CLABSI）防控中，置管时需严格遵守无菌操作，选择锁骨下静脉（成人）或股静脉（新生儿）等低感染风险部位；置管后每日评估导管必要性，无需继续使用时24小时内拔除；穿刺点换药使用氯己定酒精敷料，透明敷料每7天更换（潮湿、松动时及时更换），纱布敷料每2天更换。监测与反馈需实现动态化、信息化。常规监测包括医院感染发病率（目标值≤8%）、各科室感染专率、目标性监测（如呼吸机相关肺炎VAP、导尿管相关尿路感染CAUTI、CLABSI），其中VAP监测需记录机械通气≥48小时患者的体温、白细胞计数、气道分泌物等指标；横断面调查每季度开展1次，覆盖所有住院患者，调查率≥90%。监测数据通过医院感染管理信息系统（需与HIS、LIS、微生物系统对接）实时采集，自动生成趋势图和预警信息（如某科室CLABSI率连续2月高于基线值20%时触发红色预警）；感染管理科每周向科室反馈监测结果，每月形成全院报告，对超标指标要求责任科室7个工作日内提交整改方案，感染管理科15个工作日内追踪整改效果。人员培训实行分层分类管理。新入职人员岗前培训需包含手卫生规范（七步洗手法、快速手消毒剂使用指征）、标准预防（戴手套、穿隔离衣的时机）、医疗废物分类（感染性废物放入黄色袋、病理性废物放入专用容器）等内容，培训后考核合格方可上岗（理论考试≥85分，操作考核≥90分）。在岗人员每年接受至少4学时专项培训，内容涵盖最新防控指南（如2025年版《MDRO医院感染防控专家共识》）、暴发事件处置流程；重点部门人员（如手术室护士、ICU医生）每年额外接受8学时培训，内容包括无菌技术难点（如腹腔镜器械灭菌质量把控）、特殊病原体防控（如碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌接触隔离措施）。培训效果通过每月随机抽考（每科室至少5人）评估，要求手卫生知识知晓率≥98%、无菌操作正确率≥95%，培训记录需保存至相关人员离职后3年。设施设备需满足感染防控基本需求。建筑布局遵循“洁污分开”原则，清洁区（如医护办公室）、潜在污染区（如治疗室）、污染区（如病房）标识清晰，区域间设置缓冲间（面积≥3㎡，配备手卫生设施）；高风险部门（如新生儿科、血液科）需设置独立空气净化系统，空气洁净度符合《医院洁净手术部建筑技术规范》要求（如ICU≥万级）。消毒供应中心（CSSD）需配备脉动真空压力蒸汽灭菌器（下排气式容积≥60L，预真空式≥100L），生物监测每周1次（使用嗜热脂肪杆菌芽孢），化学监测每锅次（包内卡变色均匀），物理监测记录保存≥3年；内镜中心需为每个诊疗单元配备自动清洗消毒机（符合《软式内镜清洗消毒技术规范》），清洗槽分区明确（污染槽、清洗槽、终末漂洗槽），使用后内镜需在2小时内清洗，干燥后置于专用储存柜（柜内温度≤20℃，湿度≤70%）。手卫生设施覆盖所有诊疗区域，每床旁配备非手触式水龙头（冷热水），快速手消毒剂（含醇类，有效浓度60%80%）放置于治疗车、病床旁等位置，更换频率为每7天1次（未开启时）或使用中污染时立即更换。医疗废物管理严格执行分类收集，感染性废物（如使用后的棉签、输液器）放入黄色双层医疗废物袋，达到3/4满时扎口，标签注明科室、日期、种类；病理性废物（如手术切除组织）放入专用红色容器，与有资质的医疗废物处置单位交接时需填写转移联单，保存≥5年；锐器（如针头、刀片）放入硬壳防刺锐器盒，满3/4时封闭，48小时内转运。MDRO防控要求对定植或感染患者实施接触隔离（病房门张贴黄色标识），诊疗用品专用（如血压计、体温表），用后使用500mg/L含氯消毒剂擦拭（作用30分钟）；环境表面消毒每日2次（治疗台、床栏等高频接触部位），终末消毒使用1000mg/L含氯消毒剂，消毒后空气消毒（紫外线照射≥30分钟或空气消毒机运行≥60分钟）。应急管理需制定医院感染暴发处置预案，明确“发现报告调查控制”流程：临床科室发现同类感染病例≥3例时，1小时内报告感染管理科，感染管理科2小时内核实并报告分管院长；启动流行病学调查（病例对照研究、病原学检测），48小时内明确感染源（如污染的医疗器械、手卫生执行不到位）；采取控制措施（如暂停相关操作、加强环境消毒、全员培训