北京市慢性代谢性疾病患者健康管理服务规范测试题及答案

北京市慢性代谢性疾病患者健康管理服务规范测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.北京市慢性代谢性疾病健康管理服务的重点人群不包括以下哪类？A.高血压患者（血压≥140/90mmHg）B.2型糖尿病患者（确诊并接受治疗）C.空腹血糖受损者（6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L）D.短期发热伴血脂轻度升高者答案：D2.对管理的高血压患者，要求每季度至少进行几次面对面随访？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A3.糖尿病患者健康管理中，糖化血红蛋白（HbA1c）的年度检测要求是？A.至少1次B.至少2次C.至少3次D.至少4次答案：A4.慢性代谢性疾病患者健康档案中，必须包含的核心信息不包括？A.家族史B.近期旅游记录C.既往诊疗经过D.生活方式评估（饮食、运动等）答案：B5.对合并心血管疾病的高血压患者，血压控制目标应严格至？A.＜140/90mmHgB.＜135/85mmHgC.＜130/80mmHgD.＜125/75mmHg答案：C二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.慢性代谢性疾病健康管理服务的主要内容包括？A.高危人群筛查B.患者随访管理C.个性化健康指导D.并发症早期识别与干预答案：ABCD2.参与慢性代谢性疾病健康管理的服务团队应包括？A.全科医生B.社区护士C.公卫医师D.患者家属（非必需）答案：ABC3.糖尿病患者随访时需评估的内容包括？A.空腹血糖和餐后2小时血糖B.足背动脉搏动情况C.用药依从性D.吸烟饮酒习惯答案：ABCD4.高血压患者健康指导的核心内容包括？A.低盐饮食（每日＜5g）B.每周≥150分钟中等强度运动C.每日饮酒量（白酒＜50ml）D.心理压力管理答案：ABD5.慢性代谢性疾病信息上报的要求包括？A.每月录入电子健康档案B.异常指标及时预警C.年度管理数据汇总至区疾控中心D.患者隐私信息加密存储答案：BCD三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）1.对新发现的高血压患者，应在2周内完成首次随访。（）答案：√2.糖尿病患者的空腹血糖控制目标为≤7.0mmol/L，老年患者可适当放宽至≤8.0mmol/L。（）答案：√3.高脂血症患者健康管理中，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）的控制目标仅需参考年龄，无需考虑心血管风险分层。（）答案：×（需结合心血管风险分层制定目标）4.健康管理服务中，患者拒绝检测时，应在档案中记录拒绝原因，无需后续跟进。（）答案：×（需持续沟通并记录后续跟进情况）5.慢性代谢性疾病患者年度健康体检应包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等项目。（）答案：√四、简答题（每题15分，共45分）1.简述北京市慢性代谢性疾病健康管理服务中“高危人群干预”的具体措施。答案：①对血压130139/8589mmHg、空腹血糖5.66.9mmol/L、BMI≥24kg/m²等高危人群，建立健康档案；②每半年至少进行1次面对面随访，评估生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒）；③提供个性化健康指导，包括限盐（＜5g/日）、控油（＜25g/日）、增加运动（每周≥150分钟中等强度）、戒烟限酒；④每年度检测血压、血糖、血脂等指标，动态评估风险变化；⑤对干预3个月无改善者，建议转诊至上级医院进一步诊疗。2.试述糖尿病患者随访管理中“五驾马车”原则的具体应用。答案：①饮食管理：根据患者体重、活动量制定个性化膳食计划，控制总热量，碳水化合物占50%60%，蛋白质15%20%，脂肪＜30%；②运动治疗：推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），结合抗阻运动（如举哑铃），避免空腹运动；③药物治疗：评估用药依从性，监测血糖、肝肾功能，调整降糖药或胰岛素剂量，避免低血糖；④血糖监测：指导患者自我监测空腹及餐后2小时血糖，记录监测结果，随访时分析波动原因；⑤健康教育：每季度至少开展1次糖尿病知识讲座，内容包括并发症预防（如糖尿病足、视网膜病变）、应急处理（低血糖）等，提高患者自我管理能力。3.列举高血压患者健康管理中“分级随访”的具体要求。答案：①一级管理（血压达标且稳定，无并发症）：每3个月1次面对面随访，测量血压、评估生活方式，每年1次全面体检（含血常规、尿常规、肾功能、心电图）；②二级管理（血压未达标或不稳定，或有1项危险因素）：每2个月1次面对面随访，增加血压测量频率（如随访间期自测血压），评估用药情况，必要时调整治疗方案；③三级管理（血压持续未达标，或合并心脑肾等并发症）：每1个月1次面对面随访，监测血压