病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

病历管理制度与病历书写规范考试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应当具体到（）A.小时B.分钟C.秒D.以上均可答案：B解析：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，这样能更准确地记录患者就诊的时间节点，对于病情评估、治疗时间的把握等有重要意义。2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，以下哪种情况不符合要求（）A.打印字体为宋体B.纸张为A4规格C.用普通热敏纸打印D.有医师手写签名答案：C解析：普通热敏纸保存时间短，容易褪色，不符合病历长期保存的要求，病历资料应使用能长期保存的纸张打印。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D解析：首次病程记录需要精确到具体的时、分，以准确反映患者入院后首次进行病情分析和诊疗计划制定的时间。4.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）A.24小时内入出院记录B.出院记录C.死亡记录D.以上都不对答案：A解析：患者入院不足24小时出院的，应书写24小时内入出院记录，以简洁明了的方式记录患者此次短暂的就医过程。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，以便及时对患者的病情进行评估和指导下一步治疗。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，确保手术过程的详细信息能及时准确记录。7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成，通过讨论总结经验教训，提高医疗质量。8.下列关于病历书写基本要求错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名答案：C解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制。9.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.以上均需上级医师审核签名答案：D解析：实习医师、试用期医师、进修医师均可书写日常病程记录，但均需上级医师审核签名，以保证病历质量。10.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。讨论的内容不包括（）A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.患者家庭年收入情况D.讨论意见答案：C解析：疑难病例讨论主要围绕病情诊断、治疗等医疗相关内容，患者家庭年收入情况与病情讨论无关。11.下列不属于入院记录中个人史内容的是（）A.出生地及长期居留地B.生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好C.职业与工作条件D.月经史答案：D解析：月经史属于个人史中的女性特殊内容，单独列出，不属于常规个人史描述范畴，常规个人史包括出生地、生活习惯、职业等内容。12.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）内书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时答案：D解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后4小时内书写，以保证操作信息的及时记录。13.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后（）内完成。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达并记录会诊意见。14.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，方便患者办理出院手续及后续的医疗参考。15.以下哪种情况不属于病历封存的适用范围（）A.患者认为医疗机构存在医疗过错，要求封存病历B.发生医疗纠纷时C.患者要求查阅病历D.卫生行政部门进行调查时答案：C解析：患者要求查阅病历不属于病历封存的适用范围，病历封存主要是在发生医疗纠纷、患者认为有医疗过错或卫生行政部门调查等情况下进行，以保证病历的原始性和真实性。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历包括（）A.门（急）诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料答案：ABCD解析：病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，包括门（急）诊病历、住院病历，以及检验报告、医学影像检查资料等辅助检查资料。2.以下属于病历书写规范中基本要求的有（）A.文字工整，字迹清晰B.表述准确，语句通顺C.标点正确D.不得涂改、刮擦、挖补答案：ABCD解析：病历书写要求文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺，标点正确，且不得涂改、刮擦、挖补，以保证病历的准确性和严肃性。3.入院记录的内容包括（）A.一般情况B.现病史C.既往史D.个人史、婚育史、月经史、家族史答案：ABCD解析：入院记录应全面记录患者的基本情况，包括一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等内容。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师和术者签名答案：ABCD解析：手术同意书需包含术前诊断、手术名称，向患者告知术中或术后可能出现的并发症、手术风险，有患者签署意见并签名，同时也需要经治医师和术者签名。5.以下关于病历保管说法正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管C.住院病历由医疗机构负责保管D.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年答案：ABC解析：病历保存期限自患者最后一次就诊之日起，门（急）诊病历不少于15年，住院病历不少于30年，D选项表述不准确。6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD解析：病程记录应记录患者的病情变化、重要辅助检查结果及意义、上级医师查房和会诊意见，以及所采取的诊疗措施及效果等内容。7.下列哪些情况需要进行疑难病例讨论（）A.入院3天内未明确诊断的病例B.治疗效果不佳的病例C.病情复杂的病例D.涉及多学科诊疗的病例答案：ABCD解析：入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂、涉及多学科诊疗的病例等都属于疑难病例范畴，需要进行疑难病例讨论。8.以下属于死亡记录内容的有（）A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）D.死亡原因、死亡诊断答案：ABCD解析：死亡记录应包括入院日期、死亡日期和时间，入院情况、入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过），死亡原因、死亡诊断等内容。9.以下关于病历修改说法正确的有（）A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任B.修改时应当注明修改日期，修改人员签名C.修改病历应当在原字迹上进行，保留原记录清楚、可辨D.不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABCD解析：上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历，修改时要注明修改日期和修改人员签名，在原字迹上进行修改，保留原记录清楚、可辨，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。10.以下哪些人员可以借阅病历（）A.患者本人B.患者的法定代理人C.司法机关因办理案件需要D.保险机构因理赔需要答案：ABCD解析：患者本人、患者的法定代理人、司法机关因办理案件需要、保险机构因理赔需要等在符合相关规定和手续的情况下可以借阅病历。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写中，日期和时间可以使用中文大写。（）答案：错误解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名，以保证病历质量。3.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）答案：正确解析：在抢救患者时，可能无法及时书写抢救记录，可在抢救结束后6小时内据实补记并注明。4.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。（）答案：正确解析：手术安全核查记录就是由三方在不同阶段对患者身份、手术部位等多项内容进行核对，输血病人要核对血型和用血量。5.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确解析：这些病历资料属于可以为申请人复印或复制的范围。6.再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，要求及内容基本同入院记录，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结。（）答案：正确解析：再次或多次入院记录需对本次住院前历次住院诊疗经过进行小结，其他要求及内容基本同入院记录。7.日常病程记录可间隔多日书写一次，只要能反映患者病情变化即可。（）答案：错误解析：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，应根据患者病情变化及时书写，不能间隔多日。8.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（）答案：正确解析：会诊意见记录需包含会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等内容。9.患者拒绝检查、治疗、手术时，只需在病历中简单记录即可，无需患者或其法定代理人签名。（）答案：错误解析：患者拒绝检查、治疗、手术时，应在病历中详细记录，并由患者或其法定代理人签名确认，以避免医疗纠纷。10.病历书写中，药物名称可以使用商品名。（）答案：错误解析：病历书写中，药物名称应使用通用名，避免使用商品名，以保证用药的准确性和规范性。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进