病历书写基本规范培训考核试卷

病历书写基本规范培训考核试卷一、单选题（每题2分，共40分）1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，住院医师每天至少记录（）次病程记录。A.1B.2C.3D.42.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.243.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.84.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1B.2C.3D.45.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名6.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.487.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.488.下列不属于现病史内容的是（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.既往所患疾病D.病情的发展与演变9.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）。A.会诊记录应另页书写B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录D.会诊记录不需要会诊医师签名10.出院记录应在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4811.下列关于病历保管的说法，正确的是（）。A.门（急）诊病历原则上由医疗机构保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构可以自行决定病历的保存期限D.患者可以随意查阅、复制自己的病历12.下列关于医嘱的说法，错误的是（）。A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单C.长期医嘱有效时间在24小时以上D.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次13.下列关于护理记录的说法，错误的是（）。A.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录B.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录C.危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录D.护理记录不需要护士签名14.下列关于辅助检查报告单的说法，错误的是（）。A.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录B.辅助检查报告单应按检查时间顺序粘贴整齐C.外院的辅助检查报告单不需要粘贴在病历中D.辅助检查报告单是病历的重要组成部分15.下列关于病历书写中日期和时间的记录，正确的是（）。A.年、月、日、时、分均用阿拉伯数字书写B.日期和时间可以只记录到日C.时间记录到小时即可D.日期和时间的记录可以使用中文数字16.下列关于手术同意书的说法，错误的是（）。A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等C.患者或其近亲属拒绝签署手术同意书的，医师可以自行决定是否进行手术D.手术同意书应当由患者本人签署17.下列关于输血治疗知情同意书的说法，错误的是（）。A.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书B.输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号等C.患者或其近亲属拒绝签署输血治疗知情同意书的，不得为患者输血D.输血治疗知情同意书不需要医师签名18.下列关于病危（重）通知书的说法，错误的是（）。A.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书B.病危（重）通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存C.患者病情好转或稳定后，不需要再发出病危（重）通知书D.病危（重）通知书不需要医师签名19.下列关于病历书写中签名的要求，错误的是（）。A.病历书写过程中，各级医务人员的签名应当清晰可辨B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历，不需要上级医师审核签名D.签名应签全名20.下列关于病历质量控制的说法，错误的是（）。A.医疗机构应当建立病历质量管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责病历质量监督、检查和评估B.病历质量控制分为环节质量控制和终末质量控制C.病历质量评估结果与医务人员的绩效考核无关D.医疗机构应当定期对病历质量进行检查和分析，不断提高病历质量二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.现病史的内容包括（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.病因与诱因D.病情的发展与演变E.伴随症状3.下列属于病程记录内容的有（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果4.手术同意书的内容包括（）。A.术前诊断B.手术名称C.术中或术后可能出现的并发症D.手术风险E.患者签署意见并签名5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）。A.门（急）诊病历由患者自行保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责病历的保管工作D.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年E.患者有权查阅、复制自己的病历6.医嘱的种类包括（）。A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱D.停止医嘱E.重整医嘱7.护理记录的内容包括（）。A.患者的病情变化B.生命体征C.出入量D.用药情况E.护理措施及效果8.下列关于辅助检查报告单的说法，正确的有（）。A.应按检查时间顺序粘贴整齐B.外院的辅助检查报告单也应粘贴在病历中C.辅助检查报告单应注明检查项目、检查日期、检查结果等D.辅助检查报告单是病历的重要组成部分E.辅助检查报告单不需要审核签名9.下列关于病历书写中签名的说法，正确的有（）。A.各级医务人员的签名应当清晰可辨B.实习医务人员书写的病历不需要上级医师审核签名C.进修医务人员书写的病历应当经过上级医师审阅、修改并签名D.签名应签全名E.医师签名可以使用笔名10.病历质量控制的方法包括（）。A.环节质量控制B.终末质量控制C.定期检查D.不定期抽查E.病历质量评估三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）2.首次病程记录中不需要提出诊断依据及鉴别诊断。（）3.日常病程记录可以由实习医生单独书写。（）4.手术记录由手术医师或第一助手书写，特殊情况下可由未参加手术的医师书写，但必须签名。（）5.出院记录应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。（）6.医嘱不得涂改，需要取消时，应