病历书写基本规范培训试卷及答案

病历书写基本规范培训试卷及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B解析：根据病历书写基本规范，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，以保留原记录清楚、可辨，同时注明修改时间和修改人签名。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.即时B.1小时内C.2小时内D.3小时内答案：A解析：门（急）诊病历记录要求接诊医师即时完成，以便准确记录患者当时的病情和诊疗情况。3.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需要在患者入院后24小时内完成，全面反映患者入院时的基本情况和初步诊断等信息。4.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录要在患者入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等重要内容。5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。A.主任医师B.主治医师C.经治医师D.科主任答案：C解析：实习医务人员或试用期医务人员书写的日常病程记录，需经治医师审阅、修改并签名，以确保记录的准确性和规范性。6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.1周答案：B解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，对患者的病情进行进一步评估和指导诊疗。7.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，应在查房后（）内完成。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D解析：科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录需在查房后24小时内完成，记录其对病情的分析和诊疗意见。8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：在抢救急危患者未能及时书写病历时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。9.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录需在术后24小时内完成，准确记录手术的详细情况。10.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，应在术后（）内完成。A.即时B.1小时C.2小时D.6小时答案：A解析：术后首次病程记录要求参加手术的医师在患者术后即时完成，及时记录手术相关情况。11.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗过程和结果。12.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录患者住院期间的诊疗和抢救情况。13.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持进行讨论并记录。14.医嘱一般在上班后（）内开出，要求层次分明，内容清楚。A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时答案：B解析：医嘱通常在上班后2小时内开出，以保证医疗工作的有序进行。15.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用（）标注“取消”字样并签名。A.红色墨水笔B.蓝色墨水笔C.黑色墨水笔D.铅笔答案：A解析：取消医嘱时，要用红色墨水笔标注“取消”字样并签名，以便醒目区分。16.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。应按检查时间顺序粘贴整齐，附于（）之后。A.入院记录B.首次病程记录C.病程记录D.出院记录答案：C解析：辅助检查报告单应按检查时间顺序粘贴整齐，附于病程记录之后，方便查阅患者的检查结果。17.病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。计量单位应采用（）。A.公制单位B.英制单位C.市制单位D.国际单位制答案：D解析：病历书写的计量单位应采用国际单位制，保证记录的准确性和通用性。18.中医病历书写中，中医诊断包括（）。A.病名、证名B.病名、体征C.症状、证名D.症状、体征答案：A解析：中医诊断包括病名和证名，全面反映患者的中医病情特点。19.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.可以使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名答案：C解析：病历书写严禁使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，以保证病历的原始性和真实性。20.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（）年；住院病历的保存期不得少于（）年。A.10，20B.15，30C.20，30D.15，20答案：B解析：医疗机构门诊病历保存期不得少于15年，住院病历保存期不得少于30年。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE解析：病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范，以保证病历的质量和价值。2.入院记录的内容包括（）。A.一般情况B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、婚育史、月经史、家族史答案：ABCDE解析：入院记录内容涵盖一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史等方面，全面反映患者的基本情况和病情。3.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE解析：病程记录要记录患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见、医师分析讨论意见以及诊疗措施及效果等内容，反映患者诊疗过程。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师签名E.上级医师签名答案：ABCDE解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症和手术风险，以及患者、经治医师和上级医师的签名等。5.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括（）。A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.诊断C.输血指征D.拟输血成份E.输血前有关检查结果、可能出现的输血反应及并发症答案：ABCDE解析：输血治疗知情同意书需包含患者基本信息、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前检查结果以及可能出现的输血反应和并发症等内容。6.下列属于病历的有（）。A.门诊病历B.住院病历C.体温单D.医嘱单E.护理记录答案：ABCDE解析：门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、护理记录等都属于病历的范畴。7.中医病历书写中，中医特色内容包括（）。A.中医四诊情况B.中医辨证分析C.中医治法D.方药及用法E.针灸推拿等治疗方法答案：ABCDE解析：中医病历书写的特色内容包括中医四诊情况、辨证分析、治法、方药及用法以及针灸推拿等治疗方法。8.以下哪些情况需要书写抢救记录（）。A.心跳骤停B.呼吸骤停C.严重休克D.大出血E.严重心律失常答案：ABCDE解析：心跳骤停、呼吸骤停、严重休克、大出血、严重心律失常等病情危重，采取抢救措施时都需要书写抢救记录。9.下列关于病历保管的说法正确的有（）。A.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作B.住院病历应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历C.病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理D.患者住院期间，住院病历由所在病区负责集中、统一保管E.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历答案：ABCDE解析：以上关于病历保管的说法均正确，医疗机构需建立完善的病历管理制度，确保病历的妥善保管和安全。10.病历书写过程中，下列哪些人员可以签名（）。A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.进修医师E.护士答案：ABCDE解析：经治医师、实习医师、试用期医师、进修医师和护士在各自职责范围内书写的病历内容，都需要签名确认。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。（）答案：错误解析：病历书写采用24小时制记录日期和时间，以保证记录的准确性和一致性。2.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（）答案：正确解析：上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历，确保病历质量。3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员可以在抢救结束后12小时内据实补记。（）答案：错误解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记。4.手术记录可以由第一助手书写，但应由手术者签名。（）答案：正确解析：手术记录可由第一助手书写，但需手术者签名确认。5.医嘱可以由实习医师单独开出。（）答案：错误解析：实习医师没有单独开医嘱的资格，需在带教医师指导下进行。6.病历中所有内容都必须用中文书写，不得使用外文。（）答案：错误解析：病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。7.中医病历书写中，中医诊断只需写病名即可。（）答案：错误解析：中医诊断包括病名和证名。8.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（）答案：正确解析：医疗机构可为申请人复印或复制上述病历资料。9.死亡病例讨论记录可以在患者死亡后2周内完成。（）答案：错误解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。10.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）答案：正确解析：病历书写一般用蓝黑墨水、碳素墨水，复写时可用蓝或黑色油水的圆珠笔。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的内容。答案：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写的基本要求如下：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：病历必须客观反映患者的病情和诊疗过程，真实记录各项信息，数据准确无误，及时书写不拖延，内容完整无遗漏，格式和内容符合规范要求。（2）文字要求：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明