2026版鼠疫诊疗方案

2026版鼠疫诊疗方案鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性传染病，主要通过染疫跳蚤叮咬、直接接触染疫动物或患者、吸入含菌飞沫传播。2026年版诊疗方案基于近年流行病学特征、病原学研究及临床实践更新，重点规范诊断标准、优化治疗方案并强化防控措施。病原学方面，鼠疫耶尔森菌为革兰染色阴性杆菌，兼性厌氧，在普通培养基上生长缓慢，最适生长温度2830℃，需57%二氧化碳环境促进早期分离。该菌对干燥、热及一般消毒剂敏感，60℃10分钟或100℃1分钟可灭活，但在自然环境中（如蚤粪、土壤）可存活数周至数月。近年监测显示，我国主要流行株对链霉素、庆大霉素保持高度敏感，未发现广泛耐药株，但部分地区分离株对四环素类敏感性略有下降，需密切监测。流行病学特征中，传染源主要为啮齿类动物（如旱獭、黄鼠、沙鼠）及肺鼠疫患者。传播途径包括：1.媒介传播，印鼠客蚤、谢氏山蚤等为主要传播媒介，跳蚤吸血时将菌注入人体；2.直接接触传播，接触染疫动物的皮、肉或患者的痰液、脓血分泌物经破损皮肤或黏膜感染；3.飞沫传播，肺鼠疫患者咳嗽、打喷嚏时排出含菌飞沫（直径≤5μm），可形成气溶胶，导致近距离（≤2米）人际传播。人群普遍易感，病后可获持久免疫力，但无交叉免疫保护其他血清型。近年疫情呈现散发性，高发季节为410月（与啮齿类活动及蚤类繁殖相关），重点人群为疫区捕猎者、牧民、兽医及实验室工作人员。临床表现分四型，各型可相互转化。腺鼠疫最常见（占8590%），潜伏期28天（偶见1天内），起病急骤，高热（3941℃）伴畏寒、头痛、乏力、恶心呕吐，局部淋巴结（以腹股沟最常见，其次为腋下、颈部）肿痛，直径25cm，质地坚硬，与周围组织粘连，触痛剧烈，患者因疼痛被动屈曲肢体（强迫体位）。未及时治疗者，45天后淋巴结可化脓破溃，部分发展为败血症或肺鼠疫。肺鼠疫分原发性（直接吸入感染）和继发性（腺鼠疫/败血症型血行播散），潜伏期13天（最短数小时），起病急，高热、寒战、剧烈胸痛、咳嗽，初为少量黏液痰，2436小时内转为血性泡沫痰（含大量病菌），呼吸急促（>30次/分），发绀，肺部体征轻（可闻及散在湿啰音），与严重中毒症状不符，常因呼吸衰竭、休克于23天内死亡。败血症型鼠疫多继发于腺鼠疫或肺鼠疫，亦可原发，潜伏期数小时至3天，表现为高热或体温不升、意识模糊、皮肤瘀斑、鼻出血、呕血、便血，迅速出现DIC（血小板<50×10⁹/L、PT延长>3秒、FDP升高）及多器官功能衰竭（如急性肾损伤、肝衰竭），死亡率极高（>90%）。其他类型包括皮肤鼠疫（接触部位出现红斑→水疱→脓疱→溃疡，周围组织坏死）、肠鼠疫（腹痛、腹泻、血便，伴呕吐）、眼鼠疫（结膜充血、脓性分泌物）及脑膜型鼠疫（剧烈头痛、颈项强直、脑脊液呈化脓性改变）。诊断需结合流行病学史、临床表现及实验室检查。流行病学史指发病前10天内：1.到过鼠疫自然疫源地或近6个月内有疫区旅居史；2.接触过疫源动物（如旱獭、黄鼠）或其皮、肉；3.接触过鼠疫患者或其分泌物、排泄物；4.被可疑跳蚤叮咬。临床诊断需满足流行病学史加下列任意一项：腺鼠疫（单侧淋巴结肿痛+高热）、肺鼠疫（咳嗽血痰+肺部体征与症状不符）、败血症型（高热+出血倾向+多器官衰竭）。确诊需实验室证据：1.病原学：淋巴结穿刺液、痰液、血液或脑脊液涂片革兰染色见两极浓染杆菌，或细菌培养分离到鼠疫耶尔森菌（需生物安全三级实验室操作）；2.分子生物学：实时荧光PCR检测cafl、pla等特异性基因（Ct值≤35为阳性）；3.血清学：急性期与恢复期双份血清鼠疫F1抗体滴度呈4倍及以上升高，或单次血清滴度≥1:100（间接血凝法）。治疗原则为早期、联合、足量应用抗生素，同时加强支持治疗。隔离要求：所有患者需单间隔离，肺鼠疫及败血症型按甲类传染病管理，严格空气隔离（病房负压，医护人员戴N95口罩、护目镜、穿防护服），接触患者或污染物后立即手消毒。病原治疗首选链霉素，成人每次0.5g肌注，每12小时1次（首剂可1g），疗程10天；儿童2030mg/kg/日（不超过2g），分2次肌注。对链霉素过敏或无法使用时，可选用庆大霉素（成人8万U肌注/静滴，每8小时1次；儿童35mg/kg/日，分23次）或阿米卡星（15mg/kg/日，分2次静滴）。肺鼠疫或败血症型需联合用药，加用多西环素（成人200mg/日，分2次口服；不能口服者100mg静滴，每12小时1次）或环丙沙星（成人400mg静滴，每12小时1次）。疗程均不少于10天，体温正常、症状消失、实验室指标恢复后继续用药3天。对症支持治疗：高热予物理降温（避免酒精擦浴），慎用阿司匹林（可能诱发出血）；疼痛剧烈者予哌替啶（成人50100mg肌注）；休克患者快速补液（晶体液10002000ml/小时，维持CVP812cmH₂O），无效时加用去甲肾上腺素（0.052μg/kg/分钟）；DIC早期予低分子肝素（5075U/kg皮下注射，每12小时1次）；呼吸衰竭者予高流量氧疗（>30L/分钟），无效时尽早气管插管机械通气（小潮气量68ml/kg，PEEP510cmH₂O）；急性肾损伤予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。预防措施包括：1.监测与加强疫源地监测（鼠密度、蚤指数、动物血清学），发现异常及时预警；各级医疗机构发现疑似或确诊病例需2小时内通过传染病报告系统网络直报。2.传染源控制：灭鼠灭蚤（疫区使用0.025%溴敌隆毒饵，室内外环境喷洒0.05%氯氰菊酯），病死动物需焚烧或深埋（深度≥2米，生石灰覆盖）；患者隔离至症状消失、连续2次（间隔24小时）病原学检测阴性（痰培养/PCR）。3.阻断传播：进入疫区人员穿长袖衣裤、戴防蚤手套，暴露皮肤涂抹避蚊胺（DEET）；避免接触病死动物，不食用未煮熟的啮齿类肉类；肺鼠疫患者接触者需医学观察9天，预防性口服多西环素（200mg/日，连服7天）或环丙沙星（