病历书写基本规范习题题目及答案

病历书写基本规范习题题目及答案选择题1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以不用注明修改日期答案：E。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.门（急）诊病历记录分为（）A.初诊病历记录和复诊病历记录B.急诊病历记录和留观病历记录C.门诊病历记录和急诊病历记录D.一般病历记录和特殊病历记录E.普通病历记录和重点病历记录答案：A。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内E.随时书写答案：A。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。4.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。5.下列关于手术同意书的描述，错误的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等C.只需患者本人签署同意即可，无需近亲属签字D.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施E.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字答案：C。手术同意书需患者本人签署意见并签名，如果患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。简答题1.简述病历书写的基本原则。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。客观即如实反映患者的病情及诊疗过程；真实要求所记录的内容是实际发生的，不能虚构；准确是指记录的信息要精准，避免模糊不清；及时强调在规定的时间内完成相应的病历书写；完整需涵盖患者从就诊到诊疗结束的各个方面的信息；规范则要求按照统一的格式、术语和要求进行书写。2.简述病程记录的内容。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3.简述抢救记录的书写要求。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。病例分析题患者李某，男，55岁，因“突发胸痛2小时”入院。患者2小时前无明显诱因下出现胸痛，位于心前区，呈压榨性疼痛，伴大汗淋漓、恶心呕吐，自服“硝酸甘油”后症状无缓解，遂来我院急诊。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。体格检查：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：心电图示：V1V5导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I升高。请根据以上信息，完成一份首次病程记录。首次病程记录患者李某，男，55岁，因“突发胸痛2小时”于[具体入院时间]入院。一、病例特点1.患者为中年男性，急性起病。2.主要表现为突发心前区压榨性疼痛2小时，伴大汗淋漓、恶心呕吐，自服硝酸甘油无效。3.既往有高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。4.体格检查：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/95mmHg。神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。5.辅助检查：心电图示V1V5导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV，心肌损伤标志物肌钙蛋白I升高。二、初步诊断1.急性广泛前壁心肌梗死依据：患者突发心前区压榨性疼痛，含服硝酸甘油不缓解，心电图V1V5导联ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物肌钙蛋白I升高，符合急性广泛前壁心肌梗死的表现。2.高血压病3级（很高危）依据：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，结合此次入院血压情况，可诊断为高血压病3级，因合并急性心肌梗死，故为很高危。三、鉴别诊断1.不稳定型心绞痛：疼痛性质与心肌梗死相似，但程度相对较轻，持续时间较短，一般不超过30分钟，心电图无ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物一般正常，该患者胸痛持续不缓解，心电图及心肌损伤标志物改变，故可与之鉴别。2.主动脉夹层：胸痛常为撕裂样剧痛，迅速达高峰，可放射至背部、腹部等，两侧上肢血压可不对称，心电图无特征性的心肌梗死改变，该患者胸痛性质及心电图表现与之不符，可进一步行主动脉CT血管造影等检查鉴别。3.急性肺栓塞：可出现胸痛、呼吸困难等症状，但多有下肢深静脉血栓形成等危险因素，心电图可出现SⅠQⅢTⅢ等特征性改变，D二聚体可明显升高，该患者目前无相关表现，可进一步检查排除。四、诊疗计划1.一般治疗：卧床休息，持续心电监护、吸氧，建立静脉通道，密切观察生命体征及病情变化。2.药物治疗：抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片口服。抗凝：低分子肝素皮下注射。调脂：阿托伐他汀钙片口服。改善心肌重构：给予血管紧张素转换酶抑制剂（如培哚普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦）。止痛：给予吗啡注射液皮下