首医大内科学课件：缺血性脑血管疾病

脑血管疾病第七章脑血管疾病

第一节概述P108

概念：

具有一定基础病变的单枝或多枝血管（动脉或静脉）缺血或出血引起的短暂或持久的局部脑损害流行病学解剖生理脑血管疾病的分类病因学流行病学

1、55岁以上人多发;2、发病率高,病死率,致残率位居第二、三位。3、主要危险因素━━━━━━━━━━━━

高血压糖尿病高脂血症心梗房颤充血心衰吸烟纵酒肥胖━━━━━━━━━━━━应用解剖脑外观脑结构脑循环颈内动脉系统-----眼及额、颞、顶、基底节半球前3/5

眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉椎基底动脉系统-----枕叶及颞叶的基底面即半球后2/5、脑干、小脑

小脑后下、前下、脑桥枝、内听、小脑上、大脑后（见图）脑动脉系统*

动脉硬化好发部位脑动脉的起源大脑中动脉前中外3/5大脑前动脉前中内3/5大脑中动脉底面：椎基底动脉供应脑干及小脑大脑半球后2/5Willis环组成及意义

脑循环的特点：血量相对大；能量储备；

血管肌肉层薄弱；有一定自调力脑静脉系统基底节、内囊、丘脑灰质、白质脑干外观脑室系统脑血管疾病的分类1995一、TIA短暂性脑缺血发作二、脑卒中（STROKE)SHA蛛网膜下腔出血脑出血脑梗塞三、椎基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆五、高血压脑病六、颅内动脉瘤七、颅内血管畸形八、脑动脉炎九、其它动脉疾病十、颅内静脉病、静脉窦及静脉血栓形成病因学血管壁异常血液成分及血流变学改变血管外因素及栓子血流动力学改变血管壁异常颅内外Ａ粥样硬化颈部血管血栓形成性狭窄或闭塞颅内血管血栓形成性闭塞炎症和免疫性血管闭塞广泛性多Ａ炎细菌性或肉芽肿性Ａ炎大脑中动脉动脉瘤动脉硬化血液成分及血流变学改变细胞压积＞55镰状细胞病白细胞＞50万病变蛋白血症血小板＞60万狼疮抗凝剂血高凝状态心磷脂抗体血管外因素及栓子Ａ对Ａ的栓塞：主,颈Ａ粥样硬化斑（血小板或胆固醇性）心源性：

附壁血栓（心梗后）瓣膜性（心内膜炎等）非心源性：

气栓,羊水,脂肪,癌性动脉源心源性栓子血流动力学改变体循环功能异常：各类休克,心衰,房颤，大出血,失水等颈Ａ受压：颈椎病、肿瘤。重点介绍缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑栓塞出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病P111-121一、病理及临床分类定义（一）病理发展：缺血缺氧→水肿→变性→坏死即缺血性坏死即称脑梗塞(cerebralinfarction)机制临床病理分类定义２、可逆性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicdeficitRIND)３、缓慢进展型与进展型

参考P115

发病数天甚至2周多内阶梯式加重(Cerebralthrombosis）１、短暂性脑缺血发作√(transientischemicattackTIA)４、完全性脑梗塞病因分病理分脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞多发性脑梗塞出血性脑梗塞大块性脑梗塞定义：局部脑组织因供血不足而突发短暂功能障碍症状、体征多持续数分、小时，＜24小时。病机：①微栓子学说②血动改变学说③椎动脉受压等。表现及诊治：见后述。短暂性脑缺血发作P111(transientischemicattackTIA)腔隙性脑梗塞多因高血压深穿支微A硬化或微栓子所致的小梗塞(直径<10-20mm)

①多见于:基底节区,内囊,脑桥基底部②表现分型:单纯运动;构音障碍-手笨拙综合征;单纯感觉;共济失调轻偏瘫.临床表现ＴＩＡ脑血栓脑栓塞发病年龄50-7050-70不定性别男>女男>女女>男?起病方式急急特急高峰时间数分钟1-3天数秒/分伴随疾病颈椎病A硬化/其它血风心房颤

A硬化管血液血流病冠心心梗（一）一般表现（二）症状及体征P115不同血管表现出不同的临床综合症：颈内Ａ系统①主干②大脑中动脉③大脑前动脉椎－基底Ａ系统①主干②脑桥基底部③小脑后下动脉④大脑后动脉⑤中脑穿通动脉颈内Ａ系统主干同侧半球受累,表现复杂眼征：同侧失明、Horner征ＴＩＡ表现对侧中枢性面舌瘫及偏瘫对侧偏身感觉障碍、失语(优势半球)大脑中动脉⑴主干:三偏征.失语(优势半球)⑵皮质分支:两偏征,偏瘫面.上肢重,下轻⑶深穿支:上下肢同度偏瘫,常无感觉障碍大脑前动脉⑴主干:两偏,下重上轻,尿失禁,精神症状⑵下肢瘫和感觉障碍,尿失禁⑶深穿支:面、舌、上肢瘫椎－基底动脉系统⑴主干:共济失调,球麻痹,四肢瘫,昏迷⑵脑桥基底部:闭锁综合征⑶小脑后下:Wallenberg综合征(延髓外侧)眩晕,眼震,病侧Ⅸ.Ⅹ麻痹,霍纳病侧面对侧感觉减退⑷大脑后Ａ:偏盲,视力↓失读,丘脑综合征⑸中脑穿通Ａ：Weber综合征:√病侧动眼N麻痹;对侧偏瘫椎－基底Ａ系统四、辅助检查１、ＣＴ：24-48h后低密度；出血性梗塞２、腰穿:多正常３、血尿常规,血糖,ESR,血脂,BUN,ECG等。４、脑血管造影５、多普勒超声颅内外血管检查6、磁共振大脑中动脉梗塞脑血管造影脑血管造影颈内动脉超声检查脑磁共振检查及血管造影磁共振矢状断面大脑前、中动脉陈旧性梗塞诊断与鉴别诊断是否为缺血性中风？是暂时性、进行性、完全性？那条动脉？范围有多大？病因是什么?诊断１、详细的病史资料.尤其TIA.急性起病２、既往史:高危因素等３、体检：ＮＳ局部损害表现(TIA！）４、ＣＴ,ＭＲ及超声颅内外血管检查。５、其它辅助检查有利于病因诊断。６、鉴别诊断鉴别诊断⑴部分性癫痫别与ＴＩＡ鉴别⑵美尼尔综合征⑶脑出血：见后⑷脑肿瘤等颅内占位性病变。治疗（一）急性期的治疗１、一般处理：加强护理、支持。２、调控血压，保证脑灌注压。３、控制脑水肿、脑保护４、血液稀释疗法：扩容稀释、等容稀释使Hct达30%-32%５、抗凝剂：肝素及华法令、低分子肝素注意适应症,禁忌症,并发症及其处理６、抗血小板凝聚剂：力抗栓，小剂量阿斯匹，林潘生丁，

７、溶栓剂：时间窗

组织型纤维蛋白酶原激活物链激酶、蛇毒剂等tPA9、外科手术治疗：严重脑水肿:脑室引流或坏死脑区切除颅外动脉内膜切除术颅内外动脉吻合术10、血管扩张剂8、病因治疗：钩体、SLE、真红等相应的治疗；心源性栓塞心脏病的治疗。高危因素的治疗（三）预防

防治高危因素；健康的生活方式血小板凝集抑制剂：塞氯匹啶，潘生丁,小剂量APC（二）恢复期治疗功能康复预防复发复习思考题:脑梗塞,脑血栓,脑栓塞三者是什么关系?何谓TIA?何谓RIND?大脑中,前动脉主干闭塞后有什么表现?缺血性脑血管病如何预防?发病后有那些治疗方法?Wallenberg's,weber's综合征分别损害了中神经系统那些部位?有什么临床表现?缺血性脑血管病小结缺血性脑血管病短暂性脑缺血发