急救医学关键技能：现场检伤分类课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：现场检伤分类课件01前言前言2021年7月的一个雨夜，我作为急救中心的护理组长，被紧急调往某高速连环车祸现场。雨幕里，12辆车首尾相接，金属扭曲的声响混着伤者的呻吟，现场像被揉皱的拼图——有老人抱着断腿坐在护栏边，有年轻妈妈怀里的婴儿在哭，还有驾驶座上的小伙子被方向盘卡住，鲜血顺着下巴滴在安全带扣上。那时我怀里抱着急救包，却第一次如此强烈地意识到：在有限的医疗资源和时间压力下，“先救谁”比“怎么救”更能决定生死。现场检伤分类（Triage），这个教科书上的专业术语，在那一刻成了连接希望与绝望的桥。它不是冰冷的分类标签，而是用科学的方法为每个生命计算“生存机会”：哪些人需要立即干预？哪些人可以暂缓处理？哪些人即使全力抢救也可能无法挽回？从那以后，我参与过地震、踩踏、化工泄漏等20余起重大突发事件救援，愈发深刻地体会到：检伤分类是急救医学的“导航系统”，它让混乱的现场有了秩序，让有限的资源发挥最大效能，更让每个伤者感受到——即使在最危急的时刻，他的生命依然被认真评估、郑重对待。02病例介绍病例介绍就用我最难忘的那次高速车祸现场举例吧。当晚21:30，120指挥中心接报：G15高速K890段发生7车连环追尾，初步统计有15名伤员。我们到达时，现场已被交警封锁，但雨势太大，应急灯在雨雾里晕成一片模糊的光斑。我打着手电筒逐一查看伤员，记录下关键信息：伤员A：男性，30岁，自驾小车，被甩出车外，意识模糊（GCS评分10分），左侧颞部头皮裂伤（活动性出血），左大腿畸形（骨擦音阳性），呼吸28次/分（浅快），脉搏120次/分（细弱），血压85/50mmHg；伤员B：女性，6岁，乘坐SUV，被母亲护在怀里，主诉“喘不上气”，可见胸骨区皮肤淤青，呼吸35次/分（三凹征阳性），听诊双肺呼吸音减弱，未及明显湿啰音；病例介绍伤员C：男性，65岁，骑电动三轮车被卷入，左小腿完全离断（断端出血已被路人用毛巾加压包扎），意识清楚（GCS15分），呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压130/80mmHg；伤员D：女性，42岁，大客车乘客，坐在最后一排，无明显外伤，主诉“头痛、恶心”，GCS15分，呼吸18次/分，脉搏78次/分，血压120/75mmHg；还有3名伤员已无自主呼吸（瞳孔散大固定），现场心电图呈直线。这些信息像一张复杂的网，需要快速理清优先级——这就是检伤分类的起点。03护理评估护理评估站在雨里，我必须在5分钟内完成对15名伤员的初步评估。护理评估是检伤分类的“数据采集器”，它需要兼顾“速度”与“准确性”，就像给每个生命做一次“快速体检”。现场环境评估首先评估的是“安全”——这是所有急救的前提。当时雨还在下，地面有油污，部分车辆油箱泄漏（能闻到汽油味），后方100米处有一辆装载化学品的货车（标识为“氨水”）。我们立即协同交警扩大警戒区，要求消防对泄漏点进行稀释，同时用反光锥引导救护车从侧方进入，避免二次伤害。伤员快速评估按照国际通用的“ABC法则”（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环），结合“AVPU意识评估法”（Alert清醒、Verbal言语刺激反应、Pain疼痛刺激反应、Unresponsive无反应），对每个伤员进行分级：气道（A）：重点观察是否存在梗阻（如舌后坠、异物、血肿压迫）。伤员B（6岁女童）虽能说话，但呼吸时胸骨上窝凹陷明显，提示上呼吸道可能有隐性梗阻；呼吸（B）：关注频率（正常12-20次/分）、深度、对称性及氧合情况。伤员A呼吸28次/分（代偿期），伤员B呼吸35次/分（失代偿早期）；循环（C）：触摸桡动脉/颈动脉搏动（频率、强弱），观察皮肤颜色（苍白/发绀）、温度（湿冷提示休克）。伤员A脉搏细弱、血压下降，符合休克早期表现；伤员快速评估意识（AVPU）：伤员A对疼痛刺激有反应（GCS10分），伤员C完全清醒（GCS15分），3名无反应者已临床死亡。伤情分类标准结合《国际检伤分类指南（2020）》，采用“四色分类法”（红、黄、绿、黑）对伤员进行标记：红色（立即处理）：威胁生命的损伤，需10分钟内干预。伤员A（失血性休克+开放性颅脑损伤）、伤员B（呼吸衰竭）符合标准；黄色（延迟处理）：严重但无立即生命危险，需30分钟内处理。伤员C（创伤性截肢，出血已控制）属于此类；绿色（轻伤）：仅需基本处理或观察。伤员D（疑似脑震荡）标记为绿色；黑色（死亡或濒死）：3名无自主呼吸、瞳孔散大的伤员标记为黑色。评估过程中，我始终保持“动态观察”——比如给伤员A扎止血带时，发现他原本能呻吟，现在对呼唤无反应（GCS降至8分），这提示颅内出血加重，必须立即调整优先级。04护理诊断护理诊断护理诊断是检伤分类的“问题定位仪”，它需要从评估数据中提炼出最关键的护理问题。结合本次病例，主要诊断如下：低效性呼吸型态（与胸部损伤、气道梗阻有关）对应伤员B：6岁女童因胸骨区外伤导致呼吸费力（三凹征阳性），呼吸频率增快（35次/分），听诊呼吸音减弱，提示可能存在张力性气胸或肺挫伤。体液不足（与创伤性出血导致低血容量有关）对应伤员A：左颞部裂伤活动性出血+左大腿骨折（隐性失血），表现为血压下降（85/50mmHg）、脉搏细速（120次/分）、皮肤湿冷，符合失血性休克早期。急性疼痛（与骨折、软组织损伤有关）对应伤员C：左小腿离断伤（断端神经暴露），虽意识清醒，但主诉“疼得受不了”，疼痛评分（NRS）8分（重度疼痛）。有受伤的危险（与意识障碍、现场环境不安全有关）对应伤员A：GCS评分8分（意识模糊），存在坠床/二次损伤风险；现场地面湿滑、车辆碎片多，需加强保护。潜在并发症：多器官功能障碍（与严重创伤、休克有关）所有红色标记伤员（A、B）均存在此风险，需警惕休克进展导致的肾、肺等器官损伤。这些诊断不是孤立的，比如“体液不足”会加重“低效性呼吸型态”（休克导致组织缺氧，进一步增加呼吸负担），需要综合干预。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是检伤分类的“行动指南”，它需要将抽象的“优先级”转化为具体的“操作步骤”。结合病例，我们制定了“分阶段、重协作”的目标与措施：首要目标：维持生命体征（0-10分钟）措施：对红色伤员（A、B）实施“优先处理”：-伤员B：立即开放气道（用口咽通气管），高流量吸氧（10L/min），触诊胸部（未及皮下气肿），听诊右肺呼吸音消失（确诊右侧张力性气胸），立即用16G静脉穿刺针在右锁骨中线第2肋间穿刺排气（“嗤”的一声，女童哭声变响，呼吸频率降至30次/分）；-伤员A：压迫颞部伤口止血（用无菌纱布+加压包扎），左大腿骨折临时固定（用夹板+三角巾），建立2条静脉通路（上肢贵要静脉+下肢大隐静脉），快速输注乳酸林格液（500ml/15分钟），同时抽血备血（血红蛋白78g/L，需紧急输注红细胞）。次要目标：控制伤情进展（10-30分钟）措施：对黄色伤员（C）：评估断端包扎（毛巾已被血液浸透，需更换无菌敷料+弹力绷带加压），检查远端血运（足背动脉可触及，皮肤温度正常），给予镇痛（肌注哌替啶50mg），同时心理安抚（“爷爷，我们马上送您去医院接腿，疼的时候就抓我的手”）；对绿色伤员（D）：转移至安全区域，监测生命体征（每5分钟一次），观察有无呕吐、意识改变（排除颅内迟发性出血），给予冰袋冷敷头部（减轻肿胀）。支持目标：预防二次伤害（贯穿全程）措施：为意识模糊的伤员A加用颈托（排除颈椎损伤前避免搬动），放置在硬质担架上；现场设置“伤员转运区”（远离泄漏点、车辆残骸），用反光条标记路径，避免转运时摔倒；与司机沟通救护车行驶路线（避开拥堵，选择最近的创伤中心），提前通知接收医院“2名重伤员、1名中等伤、1名轻伤”。整个过程中，我不断重复“评估-干预-再评估”的循环。比如给伤员A补液后，他的血压升至95/60mmHg，脉搏降至105次/分，说明液体复苏有效；但伤员B在排气后仍有呼吸费力（频率28次/分），需警惕肺挫伤，转运时需携带便携式呼吸机。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理检伤分类不是“贴完标签就结束”，而是“动态监测的开始”。在转运和后续救治中，我们重点关注以下并发症：延迟性出血多见于骨折、闭合性内脏损伤（如脾破裂）。伤员A虽表面出血控制，但左大腿肿胀进行性加重（提示股动脉损伤），转运途中需每10分钟观察肢端血运（甲床充盈时间从5秒缩短至3秒，说明血供改善），同时监测血红蛋白（从78g/L升至85g/L，仍需继续输血）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多见于胸部外伤或休克患者。伤员B在入院后6小时出现进行性低氧（SpO₂从95%降至88%），听诊双肺湿啰音，胸片提示“白肺”，立即予机械通气（PEEP8cmH₂O），这要求我们在现场就记录“呼吸频率、氧合情况”，为后续诊断提供依据。挤压综合征虽本例无挤压伤，但在地震等灾害中常见。其典型表现为“少尿（<400ml/24h）、肌红蛋白尿（尿液呈茶色）、高血钾”，现场需记录受压时间、肢体肿胀程度，转运时告知医生“预防肾损伤”。心理应激反应儿童（伤员B）和老年人（伤员C）是高危人群。女童在转运时一直抓着我的手问“妈妈呢”，我一边联系她母亲（在另一辆救护车，无重伤），一边用玩具熊分散她注意力；老爷爷则反复说“腿没了，活不成了”，我握着他的手说：“现在医学发达，装了假肢还能走路，您孙女还等您接她放学呢。”这些看似“非专业”的安抚，其实是预防创伤后应激障碍（PTSD）的重要措施。07健康教育健康教育检伤分类的终极目标，是让更多人在危机中“活下来”。因此，健康教育需覆盖两类人群：救援人员：提升“精准分类”能力培训重点：掌握“四色分类法”的核心标准（如呼吸频率>30次/分=红色），避免“凭感觉”分类；练习“快速评估”技巧（30秒内完成ABC+AVPU），用模拟人进行“多伤员场景”演练（如同时处理5名伤员）；学习“动态评估”思维——比如一个看似“绿色”的伤员，可能因内出血在10分钟后转为“红色”，需反复检查。公众：普及“自救互救”知识宣传要点：识别“重伤信号”：意识不清、呼吸费力（三凹征）、大出血（血液喷射/浸透衣物）、肢体畸形（骨头外露），这些情况需立即呼救；掌握“基础操作”：-止血：直接压迫（用干净布料）加压包扎止血带（仅用于肢体动脉出血，标记时间）；-固定：用木板/杂志固定骨折部位（避免移动断端）；-气道开放：昏迷者取侧卧位（防止舌后坠）；避免“错误做法”：比如用绳子直接扎止血带（可能损伤神经）、随意搬动颈椎受伤者（可能导致截瘫）、给意识不清者喂水（可能窒息）。公众：普及“自救互救”知识去年我在社区做急救培训时，有位阿姨拉着我的手说：“上次小区电梯坠梯，我用您教的‘压迫止血法’帮邻居止住了头出血，现在想想还后怕，但幸亏学了。”那一刻我明白：健康教育不是“纸上谈兵”，而是给每个普通人一把“救命的钥匙”。08总结总结从2021年的雨夜到现在，我参与的每一次救援都在验证一个真理：现场检伤分类是“用科学分配希望”的艺术。它需要护理人员既有“快速判断”的专业能力，又有“敬畏生命”的人文情怀——红色标签不是“优先”的特权，而是“生存机会最大”的责任；黑色标签不是“放弃”的冷漠，而是“资源有限”下的无奈。记得