急救医学关键技能：电击伤心肺复苏课件

电击伤心肺复苏课件演讲人急救医学关键技能：电击伤心肺复苏课件01电击伤心肺复苏课件02前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我无数次在抢救室的强光下与死神“掰手腕”。其中，电击伤患者的抢救最让我神经紧绷——这类患者往往带着“沉默的致命性”：表面可能只是一道焦黑的伤口，但心脏、神经、血管早已在电流的“灼烧”下千疮百孔。记得去年冬天那个凌晨，120送来了一位被380V高压电击中的建筑工人，他浑身焦黑、意识丧失，心电监护仪上跳动的直线像一把重锤，砸得抢救室空气都在震颤。那一刻我深刻意识到：电击伤的心肺复苏（CPR）绝非普通心跳骤停的处理，它需要更精准的评估、更细致的干预，更需要护理人员将“黄金4分钟”的每一秒都用到刀刃上。今天，我想用这个真实案例为线索，和大家聊聊电击伤心肺复苏的关键技能。从评估到急救，从并发症预防到康复指导，希望能让每一位护理同仁在面对这类患者时，多一分底气，少一分遗憾。03病例介绍病例介绍2023年11月15日22:30，急诊科的红灯突然大亮。“电击伤，男性，28岁，建筑工人，接触380V电线约5秒，现场无呼吸心跳！”急救医生的声音透过对讲机传来，我的手迅速按向抢救车的锁扣——这是我当天第三次准备CPR，但这次不同。患者被平车推进来时，我一眼就看到他右手掌和左脚底的焦痂：右手掌中心凹陷，皮肤呈焦炭色，边缘红肿渗液；左脚底有两个直径约3cm的圆形创面，周围皮肤红白相间，散发着焦糊味。他的面色青紫，口唇发绀，双侧瞳孔散大固定（约5mm），颈动脉搏动消失，心电监护显示室颤。陪同的工友说：“他踩在湿水泥里拉电线，突然就抽搐着倒了，我们不敢碰，等电工断电才敢挪他。”病例介绍从进抢救室到开始CPR，我们用了47秒：推床旁除颤仪、连接电极片、确认室颤、充电至200J、放电——“所有人离开！”随着“啪”的一声，患者身体轻微抽搐，监护仪上跳出紊乱的波形；紧接着，我和规培护士小吴开始胸外按压，深度5cm，频率100次/分，同时球囊面罩通气（30:2）。3分钟后，患者恢复自主心律（窦性心律，68次/分），但仍无自主呼吸，立即气管插管接呼吸机辅助通气。这只是抢救的开始。后续检查显示：肌酸激酶（CK）12000U/L（正常38-174），肌钙蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（正常＜0.04），尿常规见大量肌红蛋白；CT提示左侧肩胛骨骨折（电流通路造成的间接损伤）。更棘手的是，患者入院4小时后出现少尿（每小时＜0.5mL/kg），血钾升至6.2mmol/L——这是典型的电击伤后横纹肌溶解引发的急性肾损伤先兆。病例介绍这个病例像一面镜子，照出了电击伤心肺复苏的特殊性：电流不仅直接损伤心脏，更会通过“热效应”“电化学效应”引发多器官连锁损伤。要救回患者，CPR只是起点，后续的器官支持、并发症防控同样关键。04护理评估护理评估面对电击伤患者，护理评估必须“快而全”——快是为了抓住CPR的黄金时间，全是因为电流损伤的“隐蔽性”。结合上述病例，我将评估要点总结为三个维度：病史与致伤因素评估这是判断损伤程度的“第一把钥匙”。我会蹲在患者头侧（不影响按压）快速询问：“触电时间？电压等级？是直接接触还是电弧烧伤？有无从高处坠落？”比如本例患者是380V低压电（但接触时间5秒已属“长时间”），且处于湿环境（导电率高），这意味着电流在体内形成了“入口（右手）-出口（左脚）”的完整通路，必然穿过心脏、脊髓等关键器官。若患者是高压电（＞1000V）或电弧烧伤（瞬间高温可达3000℃），还需警惕体表大面积烧伤合并吸入性损伤。身体评估：从“表面”到“核心”生命体征与意识状态：触颈动脉（喉结旁2cm）、看胸廓起伏判断呼吸；观察瞳孔大小（正常3-4mm）、对光反射（电击伤常因脑缺氧或脑水肿导致瞳孔散大）；监测体温（电流产热可能导致中心体温升高，＞38.5℃需警惕感染或中枢性发热）。创面特征：重点检查“入口”“出口”（多为干燥、焦黄的圆形/椭圆形创面，边缘隆起），同时注意“隐蔽创面”——比如本例患者左侧腋下有一道2cm长的淡红色印记，后来证实是电流“分流”造成的皮下损伤。系统功能评估：循环系统：除了心电图（室颤、室速最常见），需动态监测心肌酶（CK、cTnI每2小时查一次），因为电流会直接损伤心肌细胞，即使CPR后恢复心律，也可能在6-12小时内出现再灌注损伤。身体评估：从“表面”到“核心”神经系统：电击伤易导致脊髓损伤（本例患者双下肢肌力0级）、周围神经损伤（手指麻木），需每小时评估肢体活动、痛觉、腱反射。泌尿系统：观察尿量（留置尿管，每小时记录）、尿色（浓茶色提示肌红蛋白尿），这是早期发现急性肾损伤的关键。辅助检查解读血气分析（重点看乳酸、BE值，判断组织缺氧程度）、电解质（高钾血症是横纹肌溶解的“警报”）、肌红蛋白（＞1000ng/mL需碱化尿液）、影像学（X线/CT排查骨折、气胸，本例的肩胛骨骨折就是CT发现的）。记得那天凌晨，我一边按压一边听住院医报血气：“pH7.21，乳酸6.8mmol/L，BE-8.5”——这说明患者存在严重代谢性酸中毒，需要立即补碱（5%碳酸氢钠100mL静推）。这种“边评估边干预”的节奏，是电击伤抢救的常态。05护理诊断护理诊断1基于评估结果，电击伤患者的护理诊断往往是“多维度叠加”的。以本例患者为例，我们列出了以下5个核心问题：2低效性呼吸型态与呼吸中枢抑制、神经肌肉损伤有关：患者自主呼吸消失，依赖呼吸机辅助，血气显示PaCO₂52mmHg（正常35-45）。3心输出量减少与心肌细胞损伤、心律失常有关：cTnI升高，超声心动图示左室射血分数（LVEF）45%（正常＞50%）。4组织完整性受损（皮肤）与电流热损伤有关：右手掌、左脚底Ⅲ度烧伤，面积约2%TBSA（体表面积）。5潜在并发症：急性肾损伤与肌红蛋白堵塞肾小管有关：尿量＜0.5mL/kg/h，尿肌红蛋白阳性。护理诊断有废用综合征的危险与脊髓损伤、长期卧床有关：双下肢肌力0级，踝阵挛阳性。这些诊断不是孤立的——心肌损伤会导致心输出量下降，进而影响肾灌注；肌红蛋白堵塞肾小管会加重高钾血症，反过来诱发心律失常。护理时必须“牵一发而动全身”，既要解决当前最危急的问题（如维持呼吸循环），又要预防连锁反应（如肾损伤）。06护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期保命、中期控损、长期康复”的分层目标，具体措施细化到每小时、每分钟。短期目标（0-24小时）：维持生命体征，阻断损伤进展目标：2小时内恢复有效自主循环（ROSC），6小时内尿量＞0.5mL/kg/h，12小时内乳酸＜2mmol/L。关键措施：高质量CPR与除颤：严格遵循2020AHA指南，按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压间隙完全放松（避免胸骨骨折）；除颤后立即继续按压（而非检查心律），直到5个循环（2分钟）后再评估。本例患者首次除颤后转为窦性心律，但3分钟后再次室颤，我们立即第二次除颤（200J），并静脉推注胺碘酮300mg（抗心律失常）。短期目标（0-24小时）：维持生命体征，阻断损伤进展气道管理与机械通气：经口气管插管（选择7.5号导管，本例患者体型偏瘦），设置参数：潮气量6-8mL/kg（本例450mL），PEEP5cmH₂O（预防肺不张），维持SpO₂＞95%。每2小时听诊双肺呼吸音（警惕气胸），每4小时查血气调整参数。液体复苏与碱化尿液：电击伤患者因大量组织坏死、肌红蛋白尿，需快速补液（本例前6小时输入林格液3000mL），目标尿量＞100mL/h；同时静滴5%碳酸氢钠（150mL/h），维持尿pH＞6.5（促进肌红蛋白溶解）。我记得当时护士站的补液单写满了：“0:00-2:00林格液1000mL，2:00-4:00碳酸氢钠250mL+生理盐水750mL……”每小时都要核对入量和出量。心肌保护：泵入左西孟旦（0.1μg/kg/min）增强心肌收缩力，同时静滴磷酸肌酸钠（2gbid）营养心肌。中期目标（24小时-7天）：控制感染，预防并发症目标：72小时内体温＜38℃，CK＜5000U/L，创面无脓性分泌物。关键措施：创面护理：电击伤创面“外小内大”，需用3%过氧化氢+生理盐水冲洗（本例右手掌冲洗时冲出少量炭化组织），然后覆盖银离子敷料（抗菌），每天换药2次。注意观察创面周围皮肤（本例左脚底创面边缘第3天出现红肿，立即取分泌物培养，结果为金黄色葡萄球菌，调整抗生素为万古霉素）。神经功能监测：每4小时评估GCS评分（本例入院时3分，第3天升至9分），每日检查肢体肌力（双下肢从0级逐渐恢复至2级）。为预防深静脉血栓（DVT），使用气压治疗（每天3次，每次30分钟），并皮下注射低分子肝素（4000Uqd）。中期目标（24小时-7天）：控制感染，预防并发症肾脏支持：本例患者第2天尿量仍＜400mL/24h，血肌酐升至320μmol/L（正常53-106），立即行连续性肾脏替代治疗（CRRT），清除肌红蛋白和炎症因子。我每天要记录CRRT的置换液量（2L/h）、滤出量，观察管路是否凝血（本例第3天管路出现少量血凝块，立即用生理盐水100mL冲管）。长期目标（7天-出院）：促进功能恢复，回归社会目标：出院前双下肢肌力达4级，能独立完成床-轮椅转移，掌握创面自我护理方法。关键措施：早期康复介入：第5天患者意识清醒后，康复师开始被动关节活动（肩、膝、踝关节各方向活动10次/组，3组/天）；第7天尝试坐起（床头抬高30，逐渐增加至60），同时进行吞咽功能训练（从糊状食物开始，避免误吸）。心理支持：患者清醒后因“毁容”（右手疤痕）和“可能残疾”焦虑，我每天陪他聊10分钟：“昨天你能自己抬左脚了，这是大进步！”“等创面好了，我们可以做植皮手术，手能恢复大部分功能。”并联系心理医生进行认知行为疗法（CBT）。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理电击伤的并发症像“潜伏的炸弹”，有些在CPR后立即出现，有些在3-5天后才爆发。结合12年经验，我总结了最危险的4类并发症及应对：心律失常：“最常见的隐形杀手”表现：室颤（CPR后24小时内）、房室传导阻滞（3-5天，因心肌水肿波及传导系统）。护理：持续心电监护（每小时记录心率、心律），备好胺碘酮、利多卡因；发现室速/室颤立即除颤（单相波360J，双相波200J）；若出现Ⅲ度房室传导阻滞，准备临时起搏器。急性肾损伤（AKI）：“肌红蛋白的连锁反应”表现：少尿/无尿、血肌酐↑、高钾血症（T波高尖）。护理：每小时记录尿量，监测尿色（浓茶色→酱油色提示肌红蛋白加重）；每日查肾功能、电解质（血钾＞6.0mmol/L需静推葡萄糖酸钙10mL拮抗）；CRRT期间观察滤器颜色（变黑提示凝血，需更换）。感染：“从创面到全身的侵袭”表现：体温＞38.5℃、创面渗液增多、白细胞＞15×10⁹/L。护理：严格无菌操作（换药前手消2遍），创面分泌物每3天培养1次；合理使用抗生素（本例根据药敏调整为万古霉素后，第5天体温降至37.8℃）；加强口腔护理（用氯己定含漱液，每天4次）。肢体坏死：“电流的‘延迟损伤’”表现：肢体远端皮肤苍白/发绀、皮温降低、动脉搏动消失。护理：每2小时触摸桡动脉/足背动脉（本例左脚背动脉第2天减弱，立即请血管外科会诊，行血管造影发现胫后动脉血栓，予尿激酶溶栓）；抬高患肢（高于心脏20cm）促进回流。记得本例患者第4天，我发现他右手背肿胀加重，皮肤发亮，触之张力高——这是“筋膜室综合征”的征兆！立即报告医生，紧急行筋膜切开减压术（切开手背皮肤至深筋膜），引流出约50mL血性液体，避免了肢体坏死。这提醒我们：电击伤的损伤是“进行性”的，必须24小时“盯着”患者的每一点变化。08健康教育健康教育电击伤的“可预防性”很强，但很多患者是“无知者无畏”。我们的健康教育要“从ICU延伸到社区”，既要教患者“怎么救自己”，也要教家属“怎么救别人”。对患者：“远离危险，学会自救”预防电击：告知“湿手不碰电器”“不用破损电线”“高压线下不钓鱼/施工”（本例患者就是在未断电的高压线下拉电线）；特殊职业者（电工、建筑工）需穿戴绝缘手套/靴，定期检查工具。自救技巧：若被电线缠住，立即“单脚跳离”（减少电流通路）；若无法脱离，大声呼救，让他人用干燥木棍/塑料棒挑开电线（绝不能用手直接拉）。对家属：“黄金4分钟，你也能救命”现场急救“三步法”：断电：第一时间关闭电闸（用干燥物体操作）。判断：轻拍双肩喊“喂！”，无反应则触摸颈动脉（5-10秒），无搏动立即开始CPR。除颤：若有AED（自动体外除颤器），按照语音提示贴电极片、分析心律，需要除颤时确保无人接触患者再放电。转运注意事项：搬运时保持平卧位（避免脊髓损伤加重），用干净布料覆盖创面（勿涂牙膏、酱油），立即送有烧伤科的医院。对康复期患者：“慢慢来，你能恢复”1创面护理：指导家属“用生理盐水清洗创面，涂烧伤膏（如湿润烧伤膏），覆盖无菌纱布”；避免抓挠（防感染），结痂后涂硅酮凝胶（防疤痕增生）。2功能锻炼：制定“每日训练表”（如第1周被动活动关节，第2周主动握拳，第3周扶拐行走），强调“循序渐进，不急于求成”。3心理调适：鼓励加入“电击伤康复群”，分享成功案例（我曾跟进过一位患者，右手植皮后重返工地做指挥工作）；提醒家属“多陪伴，少抱怨”。09总结总结回想起那个凌晨的抢救，患者出院时握着我的