急救医学关键技能：急性肝衰支持课件

急救医学关键技能：急性肝衰支持课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言ONE前言作为在ICU摸爬滚打了12年的老护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“急性肝衰竭（ALF）的护理，是和死神抢时间的艺术。”这种起病急骤、病情凶险的综合征，往往在短时间内（通常≤26周）就让原本健康的肝脏陷入“全面罢工”——解毒、代谢、合成功能全面崩溃，患者可能在数天内从“只是有点乏力”发展为肝性脑病、消化道大出血甚至多器官衰竭。这些年，我参与过37例急性肝衰患者的救治。最让我触动的是2022年那个除夕前夜：23岁的大学生小周因自行服用“偏方中药”治痤疮，入院时已经意识模糊，家属哭着说“他昨天还能自己吃饭”。那一刻我深刻意识到，急性肝衰的“急性”二字，不仅是医学定义，更是对生命韧性的残酷考验。前言今天，我想以这个真实病例为线索，和大家聊聊急性肝衰支持的关键护理技能——从评估到干预，从并发症防控到患者康复，每一步都需要护理人员像“肝脏的守护人”一样，细致、敏锐、果断。02病例介绍ONE病例介绍先和大家分享小周的故事。他是2022年1月28日（腊月廿六）急诊入院的。主诉是“乏力、恶心5天，意识模糊1天”。家属补充：小周1个月前网购了某“纯中药祛痘膏”，同时按卖家推荐口服“调理药粉”（成分不明），5天前开始吃不下饭，总说“胃里翻江倒海”，昨天下午叫他名字没反应，捏他胳膊才哼哼两声。入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP90/55mmHg；浅昏迷状态，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；皮肤巩膜重度黄染，可见散在瘀点；腹部膨隆，肝浊音界缩小（右锁骨中线肋缘下未触及肝脏），移动性浊音（+）；扑翼样震颤（+）（刺激后引出）。病例介绍急查实验室指标：ALT2800U/L（正常0-40），AST3200U/L（正常0-37），总胆红素（TBIL）450μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素（DBIL）280μmol/L；凝血酶原时间（PT）32秒（正常11-14），国际标准化比值（INR）2.8（正常0.8-1.2）；血氨150μmol/L（正常11-35）；血常规：WBC12.5×10⁹/L，PLT65×10⁹/L；血肌酐（Scr）130μmol/L（正常53-106）。初步诊断：急性肝衰竭（药物性，急性起病）、肝性脑病（Ⅱ级）、凝血功能障碍、腹水。03护理评估ONE护理评估面对小周这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和年轻护士说：“急性肝衰的评估不是‘一次性作业’，而是‘实时直播’——每1小时的生命体征、每一次意识变化，都可能提示病情转折。”身体状况评估生命体征与循环状态：小周入院时血压偏低（90/55mmHg），心率快（112次/分），提示可能存在有效循环血量不足（呕吐导致脱水？内毒素血症引起血管扩张？）。我们立即开放两条静脉通路，一条用于扩容（羟乙基淀粉），另一条用于输注保肝药物（还原型谷胱甘肽）。意识状态：采用Glasgow昏迷评分（GCS），小周睁眼反应（刺痛睁眼=2分）、语言反应（胡言乱语=3分）、运动反应（刺痛屈曲=4分），总分9分，符合肝性脑病Ⅱ级（昏睡但可唤醒）。但入院2小时后，他逐渐转为对疼痛刺激仅能呻吟，GCS降至7分，提示脑病加重。皮肤与黏膜：重度黄染（TBIL＞342μmol/L为“显性黄疸”）、瘀点（PLT降低+凝血障碍）、皮肤弹性差（脱水），这些都需要在护理记录中详细标注，尤其是瘀点的数量和分布变化（警惕DIC）。123身体状况评估腹部体征：肝浊音界缩小是急性肝衰的典型体征（肝细胞大量坏死导致肝脏体积缩小）；移动性浊音（+）提示腹水（需每日测量腹围，记录24小时尿量，警惕肝肾综合征）。实验室指标动态监测我们重点关注四大类指标：肝功能：ALT/AST反映肝细胞损伤程度，但“酶胆分离”（ALT下降而胆红素持续升高）更提示肝细胞广泛坏死，小周入院第3天ALT降至1200U/L，TBIL升至580μmol/L，这让我们高度警惕。凝血功能：PT/INR是评估肝衰竭严重程度的核心指标（INR＞1.5是诊断标准之一），小周的INR从2.8升至3.5（入院48小时），我们立即申请输注新鲜冰冻血浆（FFP）200mlQ12h。血氨：持续升高（＞100μmol/L）是肝性脑病的重要诱因，小周入院时150μmol/L，6小时后复测180μmol/L，需紧急降氨处理。肾功能：Scr从130μmol/L升至180μmol/L（入院24小时），尿量从1500ml/24h降至800ml，提示肝肾综合征（HRS）风险。心理与社会评估小周是独子，父母都是农民工，听到“可能需要肝移植”时，母亲当场瘫坐在椅子上：“我们卖房子能凑30万，够不够？”这种突发重症对家庭的打击是毁灭性的。我们不仅要评估患者的意识状态，更要关注家属的心理状态——他们的情绪稳定，是患者治疗的重要支持。04护理诊断ONE护理诊断1基于评估结果，我们为小周制定了以下护理诊断（按优先级排序）：2意识障碍与血氨升高、内毒素血症导致肝性脑病有关（首要问题，直接威胁生命）。3潜在并发症：上消化道出血与门脉高压、胃黏膜糜烂、凝血功能障碍有关（急性肝衰患者出血风险高达30%-50%）。4潜在并发症：感染与免疫功能低下、侵入性操作（如中心静脉置管）有关（感染是ALF患者死亡的第二大原因）。5营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、消化吸收功能障碍、分解代谢增加有关（肝细胞再生需要足够营养支持）。6焦虑（家属）与病情危重、治疗费用高、预后不确定有关。05护理目标与措施ONE护理目标与措施（一）目标1：48小时内患者意识状态改善（GCS≥10分），血氨降至100μmol/L以下措施：减少氨的生成与吸收：立即禁食蛋白质（避免肠道产氨），清洁灌肠（用白醋100ml+生理盐水100ml，pH＜6利于氨的排出），口服乳果糖15mlQ6h（酸化肠道，促进氨排泄）。小周入院当晚灌肠后排出黑褐色稀便约200ml，复测血氨160μmol/L（较前下降20μmol/L）。促进氨的代谢：静脉输注门冬氨酸鸟氨酸（雅博司）20gQ12h（通过鸟氨酸循环加速氨转化为尿素）。护理目标与措施避免诱因：禁止使用地西泮等镇静剂（加重肝性脑病），及时处理便秘（小周入院第2天未排便，我们用甘油灌肠剂辅助排便），控制感染（查降钙素原PCT0.8ng/ml，提示可能存在感染，加用头孢哌酮舒巴坦抗感染）。目标2：住院期间无消化道出血（大便潜血阴性，无呕血）措施：抑酸护胃：静脉泵入奥美拉唑8mg/h（维持胃内pH＞4，防止胃黏膜糜烂）。监测出血迹象：每4小时观察呕吐物、大便颜色（小周入院第3天解柏油样便约100g，立即查大便潜血（++），急查血红蛋白从120g/L降至105g/L）；监测肠鸣音（活跃提示可能出血）。补充凝血因子：每日输注FFP200ml（补充凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），血小板＜50×10⁹/L时输注血小板（小周PLT最低42×10⁹/L，输注1单位血小板后升至65×10⁹/L）。目标2：住院期间无消化道出血（大便潜血阴性，无呕血）（三）目标3：住院期间体温≤38℃，PCT＜0.5ng/ml（无感染迹象）措施：严格无菌操作：中心静脉置管时采用“最大无菌屏障”（铺大无菌单、戴无菌手套+帽子+口罩），置管后每日用2%氯己定消毒穿刺点，透明敷贴每72小时更换（潮湿、渗液时随时更换）。减少侵入性操作：尽量避免导尿（小周入院时尿量可，未留置尿管），必须导尿时选择最小号双腔尿管（F14），每日用生理盐水250ml+庆大霉素8万单位膀胱冲洗1次。监测感染指标：每日查血常规、PCT，每3天查痰培养（小周有咳嗽，留取深部痰标本）。（四）目标4：7天内患者能耐受肠内营养（鼻饲量≥1000kcal/d），血清前白目标2：住院期间无消化道出血（大便潜血阴性，无呕血）蛋白＞150mg/L措施：分阶段营养支持：急性期（前3天）以肠外营养为主（葡萄糖+脂肪乳+氨基酸，热卡15-20kcal/kg/d），避免加重肝脏负担；意识改善后（GCS≥10分）开始鼻饲，从5%葡萄糖水50mlQ2h过渡到要素饮食（瑞代，含支链氨基酸，减少芳香族氨基酸入脑），初始速度20ml/h，逐渐增加至50ml/h（小周入院第4天开始鼻饲，第7天鼻饲量达1200ml/d，热卡约1000kcal）。监测耐受性：每次鼻饲前回抽胃内容物（残留量＞150ml时暂停），观察有无腹胀（每日测量腹围）、腹泻（小周曾出现稀便3次/日，调整鼻饲速度为30ml/h后缓解）。目标2：住院期间无消化道出血（大便潜血阴性，无呕血）（五）目标5：家属焦虑评分（SAS）从入院时65分（重度焦虑）降至50分以下措施：每日病情沟通：早交班后用10分钟向家属讲解“今天患者的变化”（如“小周今天能遵嘱握手了，血氨降了20”），用“具体数据”代替“大概”。心理支持：小周母亲总说“是我没看住他乱吃药”，我们耐心安慰：“现在最重要的是一起救他，你们已经做得很好了。”并分享类似患者的成功案例（曾有25岁患者药物性肝衰，经人工肝支持后康复）。费用解释：列出主要花费（人工肝治疗8000元/次，血浆400元/单位），说明医保报销比例（约60%），帮他们申请“大病救助”。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理急性肝衰的并发症就像“连环雷”，一个处理不好，可能引发多器官衰竭。我们重点关注以下4类：肝性脑病（HE）观察要点：意识状态（GCS评分）、性格改变（小周入院前1天突然沉默寡言）、扑翼样震颤（让患者平举双臂，手背向下，观察有无“鸟翼样”震颤）、血氨变化。护理关键：除了前面提到的降氨措施，还要注意安全防护（小周意识模糊时曾试图拔管，我们予双侧上肢约束带保护，每2小时松解1次）；保持环境安静（避免强光、噪音刺激）。上消化道出血观察要点：呕血（颜色、量）、黑便（次数、性状）、血压（小周出血时BP降至80/45mmHg）、血红蛋白（每2小时复查1次）。护理关键：出血时取平卧位，头偏向一侧（防误吸）；立即建立中心静脉通路（快速补液）；准备三腔二囊管（虽少用，但需备用）；遵医嘱使用生长抑素（思他宁）0.3mg/h泵入（收缩内脏血管，减少门脉血流）。感染观察要点：体温（小周入院第5天T38.5℃）、PCT（升至1.2ng/ml）、导管相关感染（中心静脉置管处红肿、渗液）、肺部感染（咳嗽、痰量增多、脓性痰）。护理关键：发热时先物理降温（冰袋置于大血管处，避免酒精擦浴加重肝损伤）；留取血培养（寒战期采血2套，间隔1小时）；严格手卫生（我们科规定接触患者前后必须用速干手消毒剂，小周的护理车旁永远备着免洗凝胶）。肝肾综合征（HRS）观察要点：尿量（＜0.5ml/kg/h持续6小时）、Scr（小周入院第3天Scr180μmol/L）、尿钠（＜10mmol/L提示HRS）。护理关键：严格记录24小时出入量（精确到每小时尿量）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；扩容（白蛋白10gQ12h+利尿剂），小周用白蛋白后尿量增至1200ml/d，Scr降至140μmol/L。07健康教育ONE健康教育小周住院28天后，肝功能逐渐恢复（TBIL80μmol/L，INR1.3），顺利出院。出院前，我们的健康教育分“患者-家属-社区”三层，确保康复期安全。急性期（住院期间）用药指导：明确告知“任何药物（包括中药、保健品）需经医生评估”，小周的药盒上贴了醒目的红标签：“肝衰康复期，禁用损肝药物！”饮食指导：从低脂流质（米汤、藕粉）过渡到软食（粥、面条），1个月内禁止高蛋白饮食（如鸡蛋、牛奶），避免增加氨负荷。恢复期（出院后1-3个月）复查计划：每周查肝功能（ALT、TBIL）、凝血功能（INR），每2周查腹部B超（观察肝脏大小、腹水）。小周出院时我们给了“复查日历”，并用红笔圈出关键时间点（出院1周、2周、1个月）。症状监测：教会家属观察“危险信号”——嗜睡、行为异常（可能肝性脑病复发）、黑便（出血）、少尿（HRS），出现立即就诊。心理支持：小周曾因“毁容性痤疮”乱用药，我们联系了皮肤科医生制定安全祛痘方案（外用药+饮食调理），帮他重建治疗信心。长期管理（3个月后）生活方式：终身禁酒（酒精是明确肝毒物），避免熬夜（肝细胞修复需要充足睡眠），适度运动（从散步开始，逐步增加至慢跑）。疫苗接种：建议接种甲肝、乙肝疫苗（小周乙肝五项全阴，出院后1个月接种了第一针乙肝疫苗）。08总结ONE总结回想起小周出院