外科基本技能图谱：创伤外科复位课件

202X演讲人2025-12-16一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：创伤外科复位课件01PARTONE前言前言站在创伤外科的护理站里，我常望着走廊尽头的复位室——那扇淡绿色的门后，藏着无数个与时间赛跑的故事。作为从业十二年的创伤外科护士，我深知，创伤复位不仅是骨科医生的“技术活”，更是多学科协作下的“生命工程”。骨折、关节脱位、软组织损伤……这些看似“局部”的创伤，实则牵动着患者全身的生理与心理状态。复位的精准度决定了肢体功能恢复的上限，而复位前后的护理，则像一根隐形的线，串起了从急诊到康复的每一个关键节点。记得三年前，一位骑电动车被撞的老伯被推进科室时，左小腿肿胀如柱，皮肤下隐约可见骨擦感。他攥着我的手说：“闺女，我就想能自己爬家里那三级台阶，不想拖累儿子。”那一刻我突然明白，复位不仅是解剖结构的还原，更是患者对“正常生活”的渴望。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊创伤复位全程的护理逻辑——从评估到干预，从并发症预防到康复引导，每一步都藏着“以人为本”的温度。02PARTONE病例介绍病例介绍2023年8月，我们科收治了一位45岁男性患者，王某某，因“骑摩托车摔伤致右肩肿痛、活动受限3小时”入院。患者主诉跌倒时右手撑地，右肩即刻出现剧烈疼痛，无法抬举上肢，急诊X线提示“右肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折”。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；右肩呈“方肩”畸形，局部肿胀明显，肩峰下空虚，杜加征（Dugassign）阳性（患肢肘部贴近胸壁时，手掌无法触及对侧肩部），右上肢远端感觉、血运正常，桡动脉搏动可及。患者既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史，职业为装修工人，家庭支持良好，妻子全程陪同，儿子在读大学。病例介绍接诊后，医生立即予右上肢三角巾悬吊制动，急查血常规、凝血功能、心电图均未见明显异常，排除复位禁忌后，于入院2小时在静脉镇痛下行“右肩关节手法复位术”，复位后复查X线提示关节对位良好，肱骨大结节骨折块移位＜2mm，予外展架固定。这是一个典型的创伤复位病例，涵盖了复位前评估、复位中配合、复位后护理的全流程，适合作为教学案例展开。03PARTONE护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估绝不能“走过场”。我们需要从“生理-心理-社会”三个维度，像剥洋葱一样逐层分析，才能为后续护理诊断和措施提供精准依据。生理评估——关注“局部与整体”局部情况：复位前重点观察右肩肿胀程度（皮纹消失、周径较健侧增粗4cm）、皮肤完整性（无开放性伤口，但有散在擦挫伤）、畸形特征（方肩）、压痛范围（肩峰下、喙突区压痛明显）及关节活动度（前屈＜30，外展＜20）；复位后需检查关节稳定性（无弹性固定）、骨擦感是否消失、外展架固定是否牢固（肩外展45、前屈30位），并触诊桡动脉搏动（与健侧一致）、检查手指末梢血运（甲床红润，按压后2秒恢复）及感觉（拇指、示指痛觉正常）。全身情况：患者虽无基础疾病，但创伤应激可能引起生命体征波动（复位后30分钟复测血压128/80mmHg，脉搏78次/分，平稳）；疼痛评分（NRS）复位前7分（静息痛），复位后3分（活动时痛）；需警惕隐匿性损伤（如肺尖挫伤，但胸部CT未见异常）。心理评估——捕捉“显性与隐性”患者入院时焦虑明显，反复询问：“能恢复到以前吗？要多久才能干活？”这与其装修工人的职业特性相关（收入依赖体力）。妻子虽表面镇定，但多次悄悄询问“会不会留后遗症”，提示家庭核心成员存在隐性担忧。社会评估——聚焦“支持与需求”患者家庭支持系统完整，但对“肩关节制动”“功能锻炼”等专业知识认知不足（妻子坦言“只知道要固定，不知道怎么固定才对”）；经济压力较小（有城乡居民医保），但康复期收入减少可能影响心理状态。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断，优先级按“首优-中优-次优”排列：急性疼痛与肩关节脱位、软组织损伤及复位操作有关依据：NRS评分7分（复位前），患者主诉“像有人在拧肩膀”，皱眉、握拳等疼痛行为明显。躯体活动障碍与肩关节固定、疼痛及恐惧活动有关依据：右肩主动活动度前屈＜30，外展＜20，患者因怕痛拒绝尝试抬臂。焦虑与担心预后、职业影响及疾病知识缺乏有关依据：患者反复询问“恢复时间”“能否干活”，睡眠浅（入院当晚仅睡3小时）。4.知识缺乏（特定）缺乏肩关节复位后制动、功能锻炼及并发症预防的相关知识依据：患者及家属对“外展架需固定多久”“何时开始活动”“哪些症状需警惕”均表示不清楚。5.潜在并发症：关节再脱位、神经血管损伤、深静脉血栓（DVT）依据：肩关节前脱位复位后再脱位风险约10%-20%（尤其首次脱位患者）；肱骨大结节骨折可能刺激腋神经；患肢制动增加DVT风险（Caprini评分3分，中危）。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。我们针对每个诊断制定了目标，并细化为“每日可执行”的护理措施。急性疼痛目标：24小时内NRS评分≤3分，48小时内静息无痛。措施：药物干预：遵医嘱予洛芬待因片（1片q12h）口服，观察用药后30分钟疼痛变化（患者反馈1小时后疼痛“能忍了”）；非药物干预：冰袋（包裹毛巾）间断冷敷右肩（每次20分钟，间隔1小时），降低局部炎症反应；指导患者用健侧手托扶患肢，减少肩部牵拉；疼痛评估：每4小时动态记录NRS评分，夜间睡眠前重点评估（患者第2日晨主诉“夜里没疼醒”）。躯体活动障碍目标：72小时内可完成健侧辅助下的患肢钟摆运动（肩部放松，患肢自然下垂画圈），2周内逐步恢复肩前屈至90。措施：体位管理：卧床时予软枕垫高患肢，保持外展架与躯干呈45，避免患侧卧位压迫；渐进式锻炼：复位后24小时（疼痛缓解后）指导“手指-腕关节-肘关节”主动活动（每日3组，每组10次），促进血液循环；复位后3日开始“钟摆运动”（家属协助保护），幅度由小到大；心理支持：向患者解释“早期微动≠过度活动”，演示正确动作（我边示范边说：“您看，就像钟摆一样轻晃，肩关节不用力，这样反而能减少粘连”）。焦虑目标：3日内焦虑情绪缓解（SAS评分由55分降至45分以下），能主动配合护理。措施：信息透明化：用图文手册向患者及家属讲解“肩关节解剖”“脱位复位原理”“康复路径”（重点标注“首次脱位规范治疗后复发率＜10%”）；成功案例激励：分享本科室类似病例的康复视频（如一位装修师傅3个月后恢复工作的记录）；家庭参与：指导妻子学习“外展架松紧度检查”（两指可插入为适宜），让家属成为“照护者”而非“旁观者”。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述“制动时间（4周）、功能锻炼阶段（4周后开始被动外展、8周后主动抗阻）、报警症状（肩部剧痛、手指麻木苍白、发热）”。措施：分阶段宣教：复位后当日重点讲“制动的重要性”（“就像新愈合的伤口不能撕扯，肩关节周围软组织需要时间长牢”）；复位后3日讲“锻炼计划”（用表格标注每日动作）；出院前1日讲“复诊时间（2周、4周、8周）”及“居家安全”（避免患肢提重物、避免突然侧躺）；情景模拟：让患者家属演示“如何调整外展架”“发现手指发紫时该怎么做”，及时纠正错误（如家属最初认为“固定越紧越好”，经解释后学会“以不影响血运为准”）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤复位后，并发症就像隐藏的“暗礁”，早发现、早处理才能避免“翻船”。我们重点关注以下3类：关节再脱位观察要点：患者是否突然出现肩部剧痛、方肩畸形复发、杜加征阳性；外展架是否松动（如固定带滑至腋下）。护理措施：每日检查外展架固定情况（我常开玩笑说：“咱们这外展架可是‘保护罩’，松了要及时找我们调紧”）；指导患者避免患肢外旋、后伸（如接电话时用健侧手）；一旦发现再脱位，立即制动并通知医生。神经血管损伤观察要点：患肢手指是否麻木、刺痛（腋神经损伤典型表现为三角肌区感觉减退）；手指是否苍白、发凉、肿胀（桡动脉损伤或腋静脉受压）；甲床毛细血管充盈时间是否＞2秒。护理措施：每班次触诊桡动脉搏动（双侧对比），用棉签轻划三角肌区测试痛觉；告知患者“如果手指像‘触电’一样麻，或者凉得像冰块，一定要马上喊我们”。深静脉血栓（DVT）观察要点：患肢（尤其是前臂、手背）是否肿胀加重（周径较前增加2cm以上）、皮肤发红、皮温升高；患者是否主诉“胳膊发沉、像灌了铅”。护理措施：鼓励患者每日做“手指抓握-放松”动作（每小时5分钟），促进静脉回流；指导家属从远端向近端轻揉前臂（避开骨折部位）；因患者Caprini评分中危，予气压治疗（每日2次，每次30分钟），未予药物预防（无高凝倾向）。07PARTONE健康教育健康教育出院不是终点，而是康复的“新起点”。我们通过“口头+书面+视频”三重宣教，确保患者把“注意事项”带走，把“康复信心”留下。居家制动指导“外展架要戴满4周，睡觉也不能摘！”我指着手册上的示意图说：“侧睡时只能朝健侧，患侧垫个枕头托住；起床时用健手撑床，别用患侧使劲。”功能锻炼进阶“4周后拆了外展架，先做‘爬墙’练习——面对墙，手指慢慢往上爬，每天记个高度；6周后可以用矿泉水瓶（200ml）做‘钟摆’，重量慢慢加；8周后才能尝试举轻物，但别超过5斤。”我边说边示范，患者跟着模仿，妻子在旁录像。报警症状清单“这张‘红色清单’您贴在冰箱上——肩部突然肿得厉害、手麻得拿不住筷子、发烧超过38.5℃，这些情况必须马上来医院！”职业防护提醒针对装修工人的职业特点，我特别叮嘱：“3个月内别登高作业，别搬水泥袋；干活时戴个护肩，感觉肩膀累了就停下来歇会儿。”患者点头：“闺女，我记着，命比钱重要。”08PARTONE总结总结合上这个病例的护理记录时，窗外的梧桐叶正沙沙作响。王某某出院时，右肩已能抬起到耳际，他特意来护士站道别：“多亏你们教得细，我现在心里有底了！”这让我更深刻地理解：创伤复位的护理，从来不是“做完操作就结束”，而是从患者入院的第一刻起，用专业评估理清问