急救医学关键技能：连枷胸护理课件

急救医学关键技能：连枷胸护理课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言ONE前言记得去年冬天那个雨夜，120的鸣笛声划破了急诊的寂静。推床上来的是位30岁的货车司机，被对向车辆撞击后卡在驾驶座近1小时。他的胸廓像被揉皱的纸壳，左侧胸壁随呼吸出现"内陷-外凸"的反常运动——那是典型的连枷胸。当时我握着他冰凉的手，他喘着气说："护士，我...我快喘不上气了。"那一刻我深刻意识到，连枷胸不是教科书上的抽象名词，而是关乎生命的紧急战场。连枷胸作为严重胸部创伤的代表，是多根多处肋骨骨折导致局部胸壁失去骨性支撑，形成"浮动胸壁"。其核心威胁不仅是胸廓畸形，更在于反常呼吸引发的通气泵功能衰竭、纵隔摆动导致的循环紊乱，以及后续可能出现的肺挫伤、ARDS等致命并发症。据统计，连枷胸患者死亡率高达15%-30%，而科学、及时的护理干预能将这一数字降低40%以上。作为急救护理人员，我们既是生命的"守门人"，也是患者度过危险期的"摆渡人"。02病例介绍ONE病例介绍让我们以刚才提到的货车司机王师傅为例，还原连枷胸患者的救治场景。患者男性，32岁，因"车祸致胸痛、呼吸困难2小时"入院。查体：T36.8℃，P128次/分（细速），R34次/分（浅快），BP92/58mmHg，SpO₂82%（未吸氧）。痛苦面容，强迫坐位，左侧胸壁（第4-7肋）可见皮肤挫伤，局部压痛（+++），触及骨擦感，呼吸时左侧胸壁与右侧呈"矛盾运动"：吸气时患侧内陷，呼气时外凸。听诊左肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。急诊胸片提示：左侧第4-7肋多段骨折，断端移位；胸部CT示左肺上叶挫伤（密度增高影，范围约5cm×3cm），少量胸腔积液。入院后立即予高流量吸氧（6L/min），SpO₂升至88%；建立两条静脉通路，快速补液（林格液500ml/30min）；镇痛（地佐辛5mg静推）后患者疼痛评分由NRS9分降至5分。此时患者仍主诉"胸口像压了块石头"，呼吸频率维持在30次/分左右，我们的护理团队迅速启动了系统评估与干预。03护理评估ONE护理评估面对连枷胸患者，护理评估需"快而不乱"，既要抓住危及生命的"急危指标"，也要关注潜在风险的"蛛丝马迹"。病史与致伤因素评估首先追问致伤细节：王师傅是被货车撞击左胸侧方，撞击物为车头金属部件，撞击时车速约50km/h，挤压时间长（约1小时）。这类钝性暴力是连枷胸的主要诱因，且挤压时间越长，肺挫伤风险越高——这解释了为何他CT显示肺挫伤。身体评估（ABC优先原则）气道（Airway）：患者无舌后坠、无异物阻塞，能完整说出"疼"字，但语言断续，提示通气量不足。呼吸（Breathing）：重点观察"三征"：①反常呼吸：左侧胸壁（面积约20cm×15cm）与正常胸壁运动方向相反，吸气时内陷约2cm，呼气时外凸约1cm；②呼吸深度：潮气量目测约200ml（正常500ml），呼吸浅快；③缺氧体征：口唇发绀，甲床苍白。循环（Circulation）：心率快（128次/分）、血压低（92/58mmHg），四肢湿冷（皮肤温度34℃），毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒），提示可能存在低血容量或心输出量下降。辅助检查解读胸片与CT是关键：多根多处骨折的位置（第4-7肋，前侧胸壁）决定了浮动胸壁的范围；肺挫伤的面积（5cm×3cm）提示肺换气功能受损程度；胸腔积液量（约200ml）需动态观察是否进展为血胸。血气分析（入院时）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-3mmol/L——提示Ⅰ型呼吸衰竭合并代偿性代谢性酸中毒。心理社会评估王师傅是家庭主要经济来源，妻子刚怀孕3个月，他反复问："我会不会残废？孩子出生我能陪吗？"焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），这会进一步加重呼吸做功，形成"焦虑-缺氧-更焦虑"的恶性循环。04护理诊断ONE护理诊断1基于评估结果，我们提炼出5个核心护理诊断，其中前两项为"首优问题"：2低效性呼吸型态与反常呼吸、肺挫伤导致的通气/血流比例失调有关（依据：R34次/分，SpO₂82%，血气PaO₂58mmHg）3急性疼痛与肋骨骨折、胸壁软组织损伤有关（依据：NRS评分9分，强迫体位，呼吸浅快）4有休克的危险与创伤后出血、纵隔摆动导致心输出量减少有关（依据：BP92/58mmHg，HR128次/分，四肢湿冷）5有感染的危险与肺挫伤、咳嗽无力、侵入性操作有关（依据：肺挫伤灶存在，患者因疼痛不敢咳嗽）6焦虑与疾病预后不确定、家庭责任压力有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问预后）05护理目标与措施ONE护理目标与措施（一）首要目标：改善呼吸功能（48小时内SpO₂≥95%，呼吸频率≤24次/分）措施：体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高30），利用重力减少腹腔脏器对膈肌的压迫；在浮动胸壁处放置沙袋（约500g），通过外部加压减轻反常运动（注意：沙袋需用软布包裹，避免压疮，每2小时检查局部皮肤）。呼吸支持：初始予高流量鼻导管吸氧（8L/min），30分钟后复查SpO₂90%，但患者仍感气促，改为无创正压通气（BiPAP模式，IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O），2小时后血气PaO₂升至78mmHg，SpO₂93%。胸部物理治疗：指导患者用双手掌根部固定患侧胸壁（咳嗽时加压），配合雾化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg），每4小时1次，稀释痰液；每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内，避开骨折区域），促进排痰。护理目标与措施（二）关键目标：控制疼痛（2小时内NRS评分≤4分，48小时内≤3分）措施：药物镇痛：遵医嘱予地佐辛5mg静推（10分钟起效），30分钟后NRS降至5分；联合口服塞来昔布200mg（每12小时1次），4小时后评分3分。非药物镇痛：使用经皮电神经刺激（TENS）仪，电极片放置于骨折区域上下2cm（避开伤口），频率100Hz，强度以患者耐受为度，每次20分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐（他说爱听《大海》），分散注意力。护理目标与措施（三）预防休克：维持收缩压≥100mmHg，HR≤100次/分措施：容量管理：监测中心静脉压（CVP），初始CVP4cmH₂O（正常5-12），予林格液1000ml快速输注（30分钟内），CVP升至8cmH₂O，血压105/62mmHg，HR110次/分；继续予羟乙基淀粉500ml（30滴/分），2小时后生命体征平稳（BP112/68mmHg，HR98次/分）。循环监测：每15分钟记录BP、HR、SpO₂；观察尿量（留置尿管），维持尿量≥0.5ml/kg/h（患者体重70kg，尿量应≥35ml/h），本例患者每小时尿量45-50ml，提示容量充足。护理目标与措施（四）预防感染：住院期间无发热（T≤37.5℃），白细胞≤10×10⁹/L措施：气道管理：无创通气时严格消毒面罩（每次使用后用75%酒精擦拭），每日更换管路；指导患者深呼吸训练（腹式呼吸，5次/组，3组/日），增强肺扩张。环境控制：将患者安置于单人病房，室温22-24℃，湿度50%-60%，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（每日≤2人）。缓解焦虑：3日内GAD-7评分≤7分措施：信息支持：用简单易懂的语言解释病情（"您的肋骨骨折需要时间愈合，但我们会帮您控制疼痛，保护肺功能"），展示类似病例的康复照片（一位40岁患者2周后能自主行走）。家庭参与：联系其妻子视频通话，让他听到胎儿的胎心音（"宝宝心跳很有力，等爸爸回家"），并指导妻子每日发送温馨语音（如"今天我给宝宝织了小帽子，等你一起看"）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理连枷胸的并发症像隐藏的"定时炸弹"，需要我们睁大眼睛、竖起耳朵。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：若患者出现进行性呼吸困难（R＞35次/分）、吸氧后SpO₂＜90%、血气PaO₂/FiO₂＜300mmHg（正常＞300），需警惕ARDS。王师傅入院第2天，SpO₂突然降至85%（无创通气下），呼吸40次/分，复查CT示肺挫伤范围扩大至7cm×4cm，符合ARDS早期表现。护理：立即通知医生，改为有创机械通气（气管插管），设置小潮气量（6ml/kg）、PEEP8cmH₂O；监测气道平台压（≤30cmH₂O），避免呼吸机相关肺损伤；每日评估脱机指征（如自主呼吸试验）。肺部感染观察要点：体温＞38.5℃、咳嗽加重、咳黄脓痰、白细胞＞12×10⁹/L、胸片出现新的浸润影。王师傅入院第5天，T38.2℃，痰量增多（白色黏痰转为黄色），听诊左肺闻及湿啰音，白细胞11.2×10⁹/L。护理：留取痰培养（结果提示肺炎克雷伯菌），遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2g静滴（q8h）；加强气道湿化（雾化吸入生理盐水20ml+氨溴索30mg，q6h）；指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），必要时经鼻吸痰（每次吸引时间＜15秒，负压＜150mmHg）。肺不张观察要点：患侧呼吸音消失、胸片示肺叶密度增高影、SpO₂下降。王师傅因疼痛不敢咳嗽，入院第3天胸片提示左肺下叶不张。护理：使用振动排痰仪（频率20Hz，时间10分钟/次，每日3次），促进痰液松动；指导吹气球训练（每日3组，每组10次，尽量吹至气球直径＞15cm），增加肺容积；必要时行纤维支气管镜吸痰（本例经上述措施3日后肺复张）。07健康教育ONE健康教育当王师傅能扶着助行器在病房走动时，我们知道健康教育的时机到了。这不仅是知识的传递，更是帮助他重建生活信心的过程。急性期（住院1-2周）呼吸训练：教他"吹蜡烛法"（将蜡烛放在30cm外，深吸气后缓慢呼气至蜡烛火焰倾斜但不灭，每日3次，每次10分钟），增强呼气肌力量。活动指导：强调"三不"：不突然转身、不用力提重物（＜5kg）、不做扩胸运动；起床时用健侧手臂支撑（避免患侧用力）。恢复期（出院1-3个月）饮食调理：多摄入高蛋白（鱼、蛋、豆制品）、高钙（牛奶、虾皮）食物，避免辛辣刺激（他爱吃辣椒，特意提醒"暂时忍忍，等骨头长好再解馋"）。复诊计划：出院后2周复查胸片（看骨折愈合情况），1个月复查肺功能（关注FEV1/FVC），若出现胸痛加重、发热、呼吸困难立即就诊。心理支持送他一本《肋骨骨折康复手册》，里面贴着他治疗过程的照片（从卧床到走路），写着"王师傅，你比自己想象的更坚强"；建立微信群（包括他、妻子、主管医生和我），约定每周五汇报恢复情况（后来他说："看到群里的消息，像有个家在等我"）。08总结ONE总结回顾王师傅的救治过程，从入院时的生死一线，到出院时能笑着说"护士