外科基本技能图谱：急诊外科结扎课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：急诊外科结扎课件前言01前言作为急诊外科的护理人员，我常说：“急诊的时间是以秒计算的，而止血是与死神抢时间的第一仗。”在急诊室的无影灯下，每一次面对喷射状出血的伤口、苍白如纸的面容、家属颤抖的手，我都深刻体会到：外科结扎技术不仅是一项基础操作，更是急诊急救中“止生命之漏”的关键技能。记得去年深秋的一个夜班，120送来一位被钢筋划伤左上臂的建筑工人，鲜血浸透了他的蓝色工装，滴在地面上形成暗红的水洼。当时值班医生一边用无菌纱布加压，一边喊：“准备血管钳、4号丝线！”我在旁配合时，手指触到患者冰凉的皮肤，听到他急促的呼吸——那一瞬间，我忽然明白：结扎不是教科书上的“操作步骤”，而是用最直接的方式，把断裂的生命之绳重新系紧。前言这套课件的初衷，正是希望通过真实病例的复盘，将急诊结扎的护理要点、风险把控与人文关怀融合呈现。从评估到干预，从并发症预防到患者教育，每一个环节都像链条上的齿轮，环环相扣才能转动生命的希望。病例介绍02病例介绍2023年10月15日21:30，急诊绿色通道推进一位38岁男性患者王某某（化名）。主诉：“左上臂被钢筋划伤后出血30分钟”。现病史：患者工作时左上臂外侧被2cm宽的钢筋边缘划伤，当即出现喷射状出血，工友用布条简单捆扎，但出血未止，转运途中患者渐感头晕、乏力。入院时体征：T36.2℃，P118次/分（细速），R24次/分，BP85/50mmHg；意识清楚但面色苍白，口唇发绀，左上臂中段外侧可见长约4cm不规则伤口，局部肿胀，布条捆扎处皮肤压痕明显，移开布条后可见鲜红色血液随心跳节律涌出，伤口深达肌层，可触及搏动性出血点（考虑肱动脉分支损伤）。辅助检查：血常规示Hb92g/L（入院时），30分钟后复查降至81g/L；凝血功能（PT14.2s，APTT38.5s）基本正常；左上臂彩超提示“肱动脉分支连续性中断，局部血流信号消失”。病例介绍这个病例的典型性在于：急性动脉出血+失血性休克早期，既需要快速止血（结扎），又需同步纠正休克，对护理配合的时效性和精准性要求极高。护理评估03护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住主要矛盾（出血），又不能遗漏潜在风险（如合并神经损伤、休克进展）。我们的评估分为四个层次：生命体征与休克程度评估患者入院时BP85/50mmHg（正常男性约120/80mmHg），心率增快（118次/分），符合失血性休克代偿期表现。但30分钟内血红蛋白从92g/L降至81g/L，提示活动性出血未控制，需警惕进入抑制期（BP下降、意识模糊）。伤口与出血特点评估观察伤口位置（左上臂中段外侧）、深度（达肌层）、出血性质（搏动性、鲜红色），结合彩超结果，确认是动脉分支损伤。需注意：捆扎带下方皮肤已出现压痕，提示外加压效果有限，需尽快手术结扎。全身状况与合并伤评估患者主诉“仅左上臂受伤”，但急诊无小事——我们检查了患肢远端（左手皮温低、桡动脉搏动弱，考虑因失血+局部压迫导致末梢循环差）；触诊患肢无骨擦感（排除骨折）；询问是否有头痛、腹痛（排除颅脑、腹腔隐匿出血），确认无其他部位损伤。心理与社会支持评估患者是家庭主要劳动力，妻子守在床旁抹泪，反复问：“会不会残疾？”患者自己则紧咬嘴唇说：“大夫，我就想快点止住血，别耽误明天干活。”焦虑与求生欲并存，提示后续需加强心理干预。这一步评估像“剥洋葱”，从最紧急的生命体征到细微的心理状态，每一层都为后续护理诊断和措施提供依据。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题（按优先级排序）：体液不足与动脉活动性出血导致血容量急剧减少有关依据：BP降低、心率增快、血红蛋白进行性下降、皮肤湿冷。急性疼痛与组织损伤、伤口刺激及缺血性神经受压有关依据：患者主诉“伤口火辣辣地疼”，皱眉、肢体保护性屈曲。焦虑与突发创伤、对预后的不确定性及经济压力有关在右侧编辑区输入内容依据：患者频繁询问“会不会留后遗症”，家属反复确认治疗费用。依据：活动性出血未控制（休克进展风险）；捆扎带压迫+动脉结扎可能影响远端血供（缺血风险）；开放性伤口暴露（感染风险）。这些诊断不是孤立的——体液不足会加重焦虑，疼痛会影响休克代偿能力，而潜在并发症又可能反作用于前三者。护理干预必须“多线作战”。4.潜在并发症：失血性休克（进展）、肢体缺血性损伤、伤口感染护理目标与措施05护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“止血-纠休克-稳情绪-防并发症”的护理目标，并细化为可操作的措施：目标1：30分钟内控制活动性出血，2小时内维持有效循环血量（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分）措施：快速建立静脉通路：入院5分钟内完成双上肢留置针穿刺（选择健侧贵要静脉，避免在受伤肢体输液影响血供评估），一组输注乳酸林格液（1000ml/h快速扩容），另一组准备红细胞悬液（交叉配血已完成）。配合手术结扎：协助医生消毒、铺巾，传递显微血管钳（精准夹闭出血点）、4-0丝线（动脉结扎需“双结+剪短”，避免线结松脱），过程中持续监测BP、HR，每5分钟记录1次。护理目标与措施动态评估止血效果：结扎完成后，观察伤口渗血是否停止，远端桡动脉搏动是否恢复（从触不到到可触及弱搏，提示血供改善）。目标2：2小时内疼痛评分≤3分（NRS评分法）措施：药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布40mg静脉注射（非甾体类，避免影响凝血），1小时后评估疼痛（患者主诉“疼得轻了，能忍”）。非药物干预：调整体位（抬高患肢15，促进血液回流减轻肿胀），用温热毛毯覆盖下肢（改善末梢循环缓解缺血性疼痛），播放轻音乐分散注意力。目标3：4小时内患者及家属焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）措施：信息透明化：用通俗语言解释“出血已止住，现在输的血是补充丢失的部分”“结扎的是小动脉分支，不影响胳膊主要功能”，避免使用“可能”“也许”等模糊词汇。目标2：2小时内疼痛评分≤3分（NRS评分法）情感支持：看到患者妻子一直攥着皱巴巴的工牌，我蹲下来拉她的手说：“大姐，您先喝口水，他现在最需要的是你们稳当。等会我带您去看缴费机怎么用，别着急。”简单的肢体接触比空洞的“别担心”更有力量。目标4：住院期间不发生严重并发症（休克进展、肢体坏死、感染）措施：休克监测：每小时记录CVP（中心静脉压），维持在5-12cmH₂O；观察尿量（留置导尿，目标≥0.5ml/kg/h），本例患者3小时后尿量稳定在40ml/h，提示肾灌注良好。肢体血供观察：每2小时检查患肢远端（皮温、颜色、毛细血管充盈时间），本例患者术后1小时左手皮温从28℃升至32℃（正常33-35℃），甲床按压后2秒恢复（正常≤2秒），提示血供逐步改善。目标2：2小时内疼痛评分≤3分（NRS评分法）感染预防：严格无菌操作更换敷料（术后24小时内首次换药），观察伤口是否红肿、渗液（本例无异常）；遵医嘱予头孢呋辛1.5gq8h静滴（覆盖革兰阳性菌）。这些措施像一张网，既聚焦紧急问题，又兼顾长远风险，每个动作都有明确的“为什么”和“怎么做”。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理急诊结扎术后的并发症往往“来势快、变化多”，需要护理人员“眼尖、手快、脑灵”。结合本例及多年经验，常见并发症及应对如下：结扎线结松脱导致再出血观察要点：伤口敷料突然渗血增多（呈鲜红色），患肢肿胀加剧，BP下降、HR增快。护理：立即通知医生，用无菌纱布加压包扎（避免环形加压影响血供），准备重新结扎器械；安慰患者“我们已经处理过一次，这次更有经验”，避免其因紧张加重出血。肢体远端缺血性损伤观察要点：患肢远端皮温持续低于健侧2℃以上，皮肤苍白或发绀，麻木感（提示神经缺血），桡动脉搏动减弱或消失。护理：抬高患肢（避免下垂加重肿胀），注意保暖（室温维持22-24℃）；若6小时未见改善，需警惕血管痉挛或结扎范围过大，及时联系医生评估是否需松解或血管重建。伤口感染观察要点：术后48小时后体温持续＞38.5℃，伤口红肿热痛，渗液呈脓性，血常规白细胞＞12×10⁹/L。护理：加强换药（用0.5%碘伏消毒，渗液多者予康惠尔银离子敷料），留取渗液培养+药敏；指导患者避免抓挠伤口，保持干燥。本例患者术后未出现上述并发症，但我们仍在交班时反复强调：“哪怕患者说‘没事’，也要按流程查皮温、数脉搏。”因为并发症的早期信号往往藏在细微变化中。健康教育07健康教育患者术后第3天，生命体征平稳，伤口无渗血，准备出院。这时候的健康教育不是“发张传单”，而是“把注意事项刻进患者脑子里”。我们针对他的需求（尽快恢复工作）和潜在风险（感染、再损伤）设计了以下内容：伤口护理——“这是头等大事”保持干燥：1周内避免沾水（洗澡时用保鲜膜包裹伤口），若敷料渗液、脱落，立即到社区医院更换。观察异常：如果伤口周围红肿扩大、流脓、发热（＞38℃），或者胳膊越来越肿、手变凉，马上来急诊（强调“马上”，避免他觉得“忍忍就好”）。活动与饮食——“别急着干活”患肢制动：2周内避免提重物（＞5kg）、剧烈甩臂（如搬砖、抡锤子），可以做手指屈伸练习（促进血液循环）。加强营养：多吃瘦肉、鸡蛋、红枣（补铁），避免辛辣刺激（防伤口发痒抓挠）。心理调适——“健康比工钱重要”和患者说：“您家里等您赚钱，但要是胳膊没养好，可能歇更久。听大夫的，该复查就复查（术后7天拆线，14天门诊复诊）。”和家属说：“他现在可能着急上班，您多劝劝，有什么不舒服别瞒，咱们一起盯着。”临走时，患者握着我的手说：“护士，我记着您说的‘伤口一不对劲就来’，您放心。”看着他走出病房的背影，我知道这些话他听进去了——健康教育的成功，不在于说得多专业，而在于说得“像自家人”。总结08总结从夜班的紧急抢救到出院时的千叮万嘱，这个病例让我更深刻理解：急诊外科结扎不仅是“扎住血管”，更是“扎住生命的漏洞”；护理工作不仅是“执行操作”，更是“串联起从评估到康复的每一环