腹膜炎急诊科处理流程

腹膜炎急诊科处理流程演讲人：日期:目

录CATALOGUE02病史采集与体格检查01初步评估与分诊03诊断评估流程04初始治疗措施05手术决策管理06后续处理与随访初步评估与分诊01生命体征快速监测体温监测腹膜炎患者常伴发热或低体温，需使用电子体温计或红外耳温枪快速测量核心体温，持续高热（＞39℃）或体温不升（＜36℃）均提示感染性休克风险。01循环状态评估包括心率（心动过速＞120次/分提示容量不足）、血压（收缩压＜90mmHg需警惕脓毒症）、毛细血管再充盈时间（＞2秒提示灌注不足）及四肢末梢温度（冰冷提示循环衰竭）。呼吸功能筛查观察呼吸频率（＞30次/分或＜10次/分需紧急干预）、血氧饱和度（SpO₂＜92%需氧疗）、有无鼻翼扇动或三凹征等呼吸窘迫体征。意识状态判断采用AVPU量表（Alert,Voice,Pain,Unresponsive）评估，出现嗜睡或躁动可能提示脓毒症脑病或酸中毒。020304症状严重度分级标准包括反跳痛、肌卫及压痛，根据范围分为局限性（1-2个象限）与弥漫性（≥3个象限），后者需紧急手术干预。符合以下≥2项即阳性——体温异常、心率＞90次/分、呼吸＞20次/分或PaCO₂＜32mmHg、白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L。呼吸≥22次/分、意识改变（GCS＜15）、收缩压≤100mmHg各计1分，≥2分提示脓毒症高风险需ICU会诊。如乳酸＞4mmol/L、尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时、INR＞1.5或血小板＜100×10⁹/L，提示MODS（多器官功能障碍综合征）。局部腹膜刺激征全身炎症反应综合征（SIRS）标准qSOFA评分器官功能障碍标志优先处理级别判定红色级别（立即处理）01合并感染性休克（需1小时内完成液体复苏及抗生素使用）、肠穿孔或绞窄性肠梗阻（需2小时内手术）、腹腔内大出血（血红蛋白骤降＞2g/dL）。黄色级别（30分钟内处理）02持续剧烈腹痛伴呕吐、局限性腹膜炎但生命体征稳定、疑似胆源性或阑尾源性腹膜炎需增强CT确诊。绿色级别（60分钟内处理）03轻中度腹痛无腹膜刺激征、既往慢性腹痛急性加重需鉴别诊断、老年或免疫抑制患者的非特异性症状。灰色级别（观察后处理）04功能性腹痛、肠易激综合征发作或心理因素导致的躯体化症状，需排除器质性疾病后转门诊随访。病史采集与体格检查02关键病史信息询问疼痛特征与演变过程需详细记录腹痛的起病时间、部位、性质（如绞痛、钝痛、放射痛）、强度变化及诱发/缓解因素，特别关注突发剧烈腹痛伴腹膜刺激征的急腹症表现。既往腹部手术史与基础疾病重点询问腹腔内手术史（如阑尾切除、胆囊手术）、炎症性肠病、肝硬化腹水等可能增加腹膜炎风险的病史，以及近期抗生素使用情况。伴随症状系统回顾需全面采集发热、恶心呕吐、排便习惯改变（如腹泻/便秘）、尿路症状等信息，评估是否存在肠梗阻、泌尿系感染等并发症。腹部体征详细检查规范操作包括压痛（McBurney点、反跳痛）、肌紧张及板状腹检查，结合咳嗽试验增强检出敏感性，注意老年或免疫抑制患者体征可能不典型。腹膜刺激征评估听诊肠鸣音消失提示麻痹性肠梗阻，叩诊鼓音过度可能提示肠胀气，移动性浊音阳性需警惕腹腔积液（如自发性细菌性腹膜炎）。肠鸣音与腹部叩诊包括Murphy征（胆囊炎）、Rovsing征（阑尾炎）、腰大肌试验（后腹膜感染）等定位性检查，辅助病因诊断。特殊体征鉴别脓毒症预警指标筛查通过血压（MAP<65mmHg）、尿量（<0.5ml/kg/h）、意识状态（GCS评分）、乳酸水平（>2mmol/L）判断休克或MODS风险。器官功能障碍评估高危人群识别糖尿病患者需警惕隐匿性感染，肝硬化患者注意SBP可能，免疫缺陷者（如化疗后）感染征象可能延迟出现。监测体温>38.5℃或<36℃、心率>90次/分、呼吸频率>20次/分、白细胞计数异常（>12×10⁹/L或<4×10⁹/L），符合2项以上需启动脓毒症流程。全身并发症风险评估诊断评估流程03实验室检查项目选择重点关注白细胞计数及中性粒细胞比例，腹膜炎患者常表现为白细胞显著升高（>12×10⁹/L）伴核左移，提示细菌感染；血红蛋白水平可评估是否存在失血或贫血。CRP是炎症敏感指标，动态监测可评估感染严重程度；PCT对细菌性腹膜炎特异性更高，>0.5ng/mL提示全身性感染可能，需结合临床判断。包括肝功能、肾功能、血糖及电解质（钠、钾、氯），评估代谢紊乱（如低钠血症）及器官功能损害（如尿素氮升高提示脱水或肾前性肾功能不全）。若存在腹水，需送检细胞计数（中性粒细胞>250/mm³提示感染）、革兰染色、培养及淀粉酶测定（排除胰腺炎），必要时检测乳酸水平（>2.5mmol/L提示缺血或感染）。全血细胞计数（CBC）C-反应蛋白（CRP）与降钙素原（PCT）血生化与电解质腹腔穿刺液分析影像学检查应用指南用于排查肠梗阻（阶梯状液气平面）或穿孔（膈下游离气体），但敏感度较低，阴性结果不能排除腹膜炎。腹部X线平片快速、无创，适用于评估胆囊炎、阑尾炎或腹腔积液，但对肠管及后腹膜病变分辨率有限，受操作者经验影响较大。超声检查（US）金标准检查，可清晰显示腹腔内炎症范围（如肠壁增厚、脂肪密度增高）、脓肿形成或穿孔部位，推荐静脉对比剂增强以鉴别血管病变（如肠系膜缺血）。CT扫描（增强）适用于孕妇或儿童等需避免辐射的群体，可提供多平面软组织对比，但检查时间长且对气体显示不佳。MRI（特殊情况）继发性腹膜炎多由空腔脏器穿孔（如消化性溃疡、阑尾炎）引起，需紧急手术；原发性腹膜炎（如肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎）以抗生素治疗为主，需结合病史及腹水分析。继发性与原发性腹膜炎女性患者需排除盆腔炎性疾病（PID）、卵巢囊肿破裂或异位妊娠，通过妇科检查、β-hCG检测及盆腔超声鉴别。妇科急症如克罗恩病急性发作或家族性地中海热，需结合既往病史、基因检测及炎症标志物（CRP/PCT比值较低）综合判断。非感染性炎症疾病肠系膜缺血或主动脉夹层可表现为剧烈腹痛，但体征与疼痛程度不符，需通过CT血管造影（CTA）或D-二聚体筛查确诊。血管性急症鉴别诊断要点分析01020304初始治疗措施04首选平衡盐溶液或生理盐水进行快速输注，纠正有效循环血容量不足，维持组织灌注压。晶体液优先原则对于严重低蛋白血症或持续低血压患者，可联合使用羟乙基淀粉或白蛋白，提高胶体渗透压。胶体液辅助应用01020304通过监测心率、血压、尿量及中心静脉压等指标，判断患者是否存在低血容量或休克，制定个体化补液计划。评估容量状态根据血流动力学监测结果实时调整输液速度和总量，避免容量超负荷导致肺水肿或心功能不全。动态调整策略液体复苏方案制定初始经验性选择覆盖革兰阴性菌（如大肠埃希菌）、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）及部分革兰阳性菌的联合方案，如三代头孢+甲硝唑或碳青霉烯类单药。01040302抗生素选择与给药广谱覆盖病原体根据患者肾功能调整剂量，确保抗生素组织渗透性（如腹腔浓度），必要时延长输注时间或增加给药频次。药代动力学优化在获取腹水或血液培养结果后，及时降阶梯或调整抗生素，减少耐药风险并提高针对性。病原学指导治疗通常需持续用药至临床症状改善、炎症指标下降，并结合影像学评估感染灶控制情况。疗程与停药指征联合使用对乙酰氨基酚（无肝损时）与小剂量阿片类药物（如吗啡），避免非甾体抗炎药加重肾功能损害。对肠梗阻或腹胀患者留置鼻胃管减压，同时早期启动肠外营养或耐受后过渡至肠内营养，维持能量与蛋白质需求。密切观察呼吸、循环及肾功能变化，必要时采用机械通气、血管活性药物或肾脏替代治疗等高级生命支持手段。缓解患者焦虑情绪，向家属详细解释病情进展与治疗方案，获取知情同意并协调多学科协作。疼痛控制与支持疗法多模式镇痛策略胃肠减压与营养支持器官功能监测心理干预与家属沟通手术决策管理05手术指征评估标准全身炎症反应综合征（SIRS）持续恶化01包括体温异常、心率增快、呼吸急促、白细胞计数显著升高或降低，提示感染失控需紧急干预。腹腔内游离气体或脏器穿孔证据02影像学检查发现膈下游离气体、肠壁连续性中断等，表明存在消化道穿孔需手术修复。保守治疗无效或病情反复03经抗生素、液体复苏等治疗后仍出现腹痛加剧、腹膜刺激征扩散或血流动力学不稳定，需手术探查。继发性多器官功能障碍04如急性肾损伤、呼吸衰竭等，提示感染源未控制需手术清除病灶。术前准备快速流程快速完成血常规、凝血功能、肝肾功能及动脉血气分析，同步进行腹部CT或超声检查以明确病变范围。紧急实验室检查与影像学评估建立中心静脉通路，纠正低血容量休克，必要时使用去甲肾上腺素维持血压。液体复苏与血管活性药物支持覆盖革兰阴性菌、厌氧菌及可能的耐药菌，如碳青霉烯类联合甲硝唑，并在术中采集标本指导后续调整。广谱抗生素联合用药简明告知家属手术风险及替代方案，协调麻醉科、ICU团队确保术后无缝衔接管理。知情同意与多学科协作手术方式选择原则针对局限性脓肿或肠穿孔，采用穿孔修补+腹腔冲洗引流术，避免过度扩大手术范围。病灶清除与引流优先对于部分早期病例或特定病因（如阑尾炎穿孔），可尝试腹腔镜探查与治疗，但需评估气腹对循环的影响。微创技术的合理应用对危重患者行分期手术，首次手术仅控制感染源（如肠造瘘），待病情稳定后二次手术重建消化道。损伤控制性手术策略010302根据病因（如溃疡穿孔、憩室炎）、患者基础状态（如免疫抑制）及术中探查结果，灵活选择肠切除、吻合或转流术式。个体化术式调整04后续处理与随访06术后监护关键要点生命体征监测持续监测患者心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等指标，重点关注有无休克或感染加重的迹象，必要时进行有创血流动力学监测。引流管管理确保腹腔引流管通畅，定期记录引流液性状（如颜色、量、是否浑浊或带血），发现异常需及时处理并送检培养。疼痛与镇静控制根据患者疼痛评分调整镇痛方案，避免过度镇静影响呼吸功能，同时关注阿片类药物可能导致的肠麻痹。营养支持术后早期启动肠内营养（如耐受），逐步过渡至高蛋白、高热量饮食，必要时联合肠外营养以纠正负氮平衡。并发症预警与管理腹腔脓肿形成通过影像学（如超声或CT）定期评估腹腔积液情况，若发现局限性脓肿需在超声引导下穿刺引流或手术干预。肠瘘风险密切观察引流液是否含肠内容物，出现肠瘘时需禁食、胃肠减压，并联合抗感染治疗，严重者需二次手术修补。多器官功能障碍监测肝肾功能、凝血功能及乳酸水平，早期识别脓毒症导致的器官衰竭，必要时转入ICU进行器官支持治疗。切口感染加强切口换药与无菌操作，若出现红肿、渗液或发热，需拆线引流并针对性使用抗生素。出院标准与随访计划根据病原学结果调整