口腔科病历规范管理制度

PAGE口腔科病历规范管理制度一、总则（一）目的为加强口腔科病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本口腔科所有医疗活动中形成的病历资料，包括门诊病历、急诊病历、住院病历等。（三）基本原则1.合法性原则：病历书写、管理应符合国家法律法规及医疗卫生行业标准要求。2.真实性原则：病历内容应客观、真实、准确、完整、及时，如实反映患者病情及诊疗过程。3.规范性原则：病历书写应使用规范的医学术语、符号、计量单位等，遵循统一的格式和书写要求。4.完整性原则：病历应涵盖患者基本信息、诊疗经过、检查检验结果、诊断、治疗方案及病情变化等全过程信息。5.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门诊病历书写规范1.门诊病历内容包括门诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、检查检验结果、诊断及处理意见和医师签名等。2.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。对急诊患者应当在接诊时及时书写病历，书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、必要的辅助检查及诊断、治疗处理意见和医师签名等。对病情简单、明确的患者，医师可以采用表格式病历记录。3.门诊病历记录应重点突出，条理清晰。初诊病历应包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果及诊断、治疗意见等。复诊病历应重点记录病情变化、治疗效果、调整后的治疗方案等。（三）急诊病历书写规范1.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.急诊病历应当在急诊处理同时或处理后及时书写。3.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、检查检验结果、诊断及处理意见和医师签名等。急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，并注明检查、检验结果及诊断、治疗处理意见等。（四）住院病历书写规范1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知重要事项等。病程记录应及时、准确、完整，一般每天至少记录一次，对病情变化随时记录。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括患者一般情况、术前诊断、拟施手术名称、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者一般情况、术前诊断、拟施麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者一般情况、术前诊断、输血指征、拟输血成分、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、经治医师签名等。7.特殊检查（特殊治疗）同意书应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。三、病历审核与修改（一）审核流程1.首诊医师完成病历书写后，应及时提交上级医师进行审核。上级医师应在规定时间内完成审核，并提出修改意见。2.科室质控员定期对本科室病历进行检查，重点检查病历书写质量、完整性、规范性等，对发现的问题及时反馈给责任医师进行修改。3.医务科不定期对全院病历进行抽查，对存在问题的病历进行全院通报，并要求相关科室限期整改。（二）修改要求1.医师应根据审核意见及时对病历进行修改，修改应使用规范的修改符号，注明修改日期，并签名确认。2.涉及病历关键信息修改的，如诊断、治疗方案等，应详细说明修改理由，并经上级医师审核确认。3.严禁伪造、篡改病历。一经发现，将按照相关法律法规严肃处理。四、病历归档与保存（一）归档要求1.病历应按照规定的顺序进行整理、装订，确保病历资料完整、有序。2.门诊病历当日就诊结束后，应及时归档至门诊病历档案室。住院病历在患者出院后规定时间内（如7个工作日），由科室整理后交至病案室归档。3.归档病历应进行编号管理，便于查询和统计。（二）保存期限1.门诊病历保存期限不得少于15年。2.住院病历保存期限不得少于30年。3.涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应按照相关法律法规要求永久保存。（三）保存方式病历可采用纸质或电子介质保存。纸质病历应存放在专门的病历档案室，采取防潮、防火、防虫、防盗等措施。电子病历应进行备份，并定期进行数据维护，确保数据安全、完整。五、病历查阅与复印（一）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意，报医务科审批后，可以在病案室查阅。查阅时应在指定地点进行，不得擅自将病历带出病案室。2.医疗机构外单位人员因工作需要查阅病历的，应持有单位介绍信，经医务科审核同意后，在医务科人员陪同下查阅病历，但不得查阅涉及患者隐私的内容。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等有权申请复印病历。申请复印病历时，应填写病历复印申请表，并提供有效身份证件。2.医疗机构应在收到申请后规定时间内（如7个工作日）提供病历复印服务。复印的病历应加盖医疗机构病历复印专用章。3.复印病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等客观病历资料。主观病历资料，如病程记录、会诊意见等，患者及其家属不得复印，但可以在医患双方在场的情况下进行封存。六、病历质量监控与考核（一）质量监控1.科室成立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室病历质量的日常监控和管理。2.医务科定期组织病历质量检查，采用随机抽样的方式抽取病历进行检查评分。检查内容包括病历书写质量、完整性、规范性、准确性、及时性等方面。3.建立病历质量反馈机制，对检查中发现的问题及时反馈给责任科室和医师，并要求限期整改。整改情况应进行跟踪复查。（二）考核办法1.将病历质量纳入科室和医师绩效考核体系，与科室奖金分配、医师职称晋升等挂钩。2.对病历质量优秀的科室和医师给予表彰和奖励；对病历质量不达标的科室和医师进行批评教育，并根据情节轻重给予相应的处罚，如扣发奖金、延缓职称晋升等。七、病历安全与保密（一）安全管理1.加强病历档案室的安全管理，配备必要的安全设施，如防火设备、防盗设备、监控设备等。2.严格限制非授权人员进入病历