急性呼吸窘迫综合征护理管理手册

演讲人：日期:急性呼吸窘迫综合征护理管理手册CATALOGUE目录01疾病概述02病情监测要点03机械通气护理04药物治疗管理05并发症预防06康复与出院指导01疾病概述定义与诊断标准急性呼吸窘迫综合征（ARDS）需满足急性起病（≤7天）、低氧血症（PaO₂/FiO₂≤300mmHg且PEEP≥5cmH₂O）、双肺浸润影非心源性水肿三大核心条件，并根据氧合指数分为轻、中、重三度。柏林定义标准胸部X线或CT显示双侧弥漫性渗出性病变，需排除胸腔积液、肺不张或结节等其他病因。影像学特征需与心源性肺水肿、间质性肺病、肺炎等疾病鉴别，通过病史、BNP检测及血流动力学监测辅助判断。鉴别诊断炎症介质（如TNF-α、IL-6）导致内皮细胞和上皮细胞通透性增加，引发蛋白性水肿液渗出，形成透明膜。病理生理机制肺泡-毛细血管屏障损伤肺泡塌陷和微血栓形成导致通气/血流比例失调，严重者出现顽固性低氧血症和高碳酸血症。肺内分流与死腔通气病程后期成纤维细胞活化，胶原沉积，可进展为不可逆的肺纤维化，影响长期预后。纤维增殖期改变直接肺损伤因素脓毒症、严重创伤、大量输血、胰腺炎等通过全身炎症反应综合征（SIRS）诱发ARDS。间接全身性因素宿主易感性高龄、慢性酒精中毒、吸烟史及遗传因素（如ACE基因多态性）可增加发病风险。重症肺炎（如COVID-19、流感）、误吸、肺挫伤、吸入性损伤等可直接破坏肺泡结构。高危因素识别02病情监测要点持续心电监护与血压监测实时追踪心率、心律及血压变化，警惕心律失常或休克风险，尤其关注平均动脉压（MAP）是否维持在65mmHg以上以保证器官灌注。体温动态评估每4小时测量体温，识别感染性发热（如脓毒症）或非感染性发热（如药物热），结合白细胞计数及降钙素原（PCT）结果综合判断。呼吸频率与模式分析记录呼吸频率（＞30次/分提示病情恶化）、是否存在矛盾呼吸或辅助呼吸肌参与，评估呼吸肌疲劳程度。生命体征观察动脉血气分析（ABG）指标解读重点关注PaO₂/FiO₂比值（ARDS诊断核心指标），动态监测pH值、PaCO₂及乳酸水平，判断是否存在呼吸性酸中毒或组织缺氧。脉搏血氧饱和度（SpO₂）趋势监测维持SpO₂在88%-95%范围（根据个体化目标调整），避免氧中毒风险；结合呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测评估通气效率。混合静脉血氧饱和度（SvO₂）检测通过肺动脉导管或中心静脉血样监测SvO₂，反映组织氧供需平衡，低于60%提示氧输送不足或代谢需求增加。氧合功能评估每日评估潮气量（6-8mL/kg理想体重）、平台压（＜30cmH₂O）及PEEP设置，防止呼吸机相关性肺损伤（VILI）。机械通气参数优化通过呼吸力学监测计算静态顺应性（Cst），动态观察其变化趋势，Cst持续降低可能提示肺水肿加重或肺不张。肺顺应性与阻力测定实施后2小时复查血气，对比PaO₂/FiO₂改善情况，同时监测气道分泌物引流效果及皮肤压疮风险。俯卧位通气疗效评价呼吸支持效果监测03机械通气护理通气模式设置适用于需要精确控制潮气量的患者，通过设定固定潮气量和吸气流量，确保肺泡通气量稳定，减少气压伤风险。容量控制通气（VCV）结合自主呼吸和机械通气，允许患者在指令通气间期进行自主呼吸，逐步过渡至脱机阶段。同步间歇指令通气（SIMV）通过设定固定吸气压力，改善氧合和减少肺损伤，尤其适用于肺顺应性差或存在气压伤高风险的患者。压力控制通气（PCV）010302在患者自主呼吸基础上提供辅助压力，降低呼吸做功，常用于脱机前的适应性训练。压力支持通气（PSV）04气道管理规范人工气道固定与护理定期检查气管插管或气管切开导管的位置、深度及固定情况，避免导管移位或脱出，同时保持局部皮肤清洁干燥。气道湿化与温化使用主动或被动湿化装置维持气道湿度，防止痰液黏稠和气道黏膜损伤，确保气体温度接近体温。吸痰操作规范严格无菌操作，根据痰液性质和患者耐受性选择合适吸痰时机与频率，避免过度刺激导致低氧或黏膜损伤。气囊压力监测维持气囊压力在安全范围（通常25-30cmH₂O），定期检测并调整，防止气道缺血或漏气。呼吸机报警处理高压报警检查气道是否阻塞（如痰栓、导管扭曲）、患者是否呛咳或人机对抗，及时解除原因并调整通气参数。低压报警排查管路漏气、连接脱落或气囊漏气，确保管路密闭性，必要时更换破损部件。低分钟通气量报警评估患者自主呼吸是否减弱、管路漏气或传感器故障，调整通气模式或检查设备完整性。高呼吸频率报警分析是否因疼痛、焦虑或缺氧导致呼吸急促，对症处理并考虑镇静或调整支持水平。04药物治疗管理镇静镇痛策略根据患者疼痛评分和镇静深度评估结果动态调整药物剂量，优先选用短效镇静剂（如丙泊酚）和阿片类镇痛药（如瑞芬太尼），避免药物蓄积导致苏醒延迟。个体化剂量调整每日唤醒计划多模式镇痛联合实施每日中断镇静方案以评估神经功能状态，减少机械通气时间和ICU住院天数，需同步监测血流动力学稳定性防止意外拔管。在阿片类药物基础上联合非甾体抗炎药或区域神经阻滞技术，降低阿片类药物用量及相关呼吸抑制风险。血流动力学精准调控避免血管活性药物与碱性溶液（如碳酸氢钠）同一通路输注，防止药物失效或结晶形成，推荐中心静脉导管给药。药物配伍禁忌管理外周循环评估持续观察四肢末梢温度、毛细血管再充盈时间及尿量变化，及时发现血管过度收缩导致的组织缺血风险。通过有创动脉压监测指导去甲肾上腺素或多巴胺的滴定使用，维持平均动脉压≥65mmHg，同时监测乳酸水平评估组织灌注。血管活性药物应用抗感染治疗监护病原学导向治疗严格遵循痰培养、血培养及肺泡灌洗液结果选择敏感抗生素，初始经验性治疗需覆盖革兰阴性菌和阳性菌，48小时后根据药敏降阶梯调整。治疗药物监测对万古霉素、氨基糖苷类等肾毒性药物实施血药浓度监测，依据肌酐清除率调整给药间隔，预防急性肾损伤发生。二重感染预防长期广谱抗生素使用期间需监测真菌感染迹象（如口腔白斑、腹泻），必要时预防性给予氟康唑，同时加强口腔护理和肠道微生态调节。05并发症预防严格无菌操作执行气管插管、吸痰等操作时需遵循无菌原则，使用一次性无菌手套、消毒器械，避免交叉感染。定期更换呼吸机管路，减少细菌定植风险。体位管理与口腔护理采用半卧位（30-45度）降低反流误吸风险；每日至少两次口腔清洁，使用氯己定等抗菌溶液减少口咽部病原菌滋生。镇静与早期脱机评估优化镇静策略，避免过度镇静导致咳嗽反射抑制；每日评估患者自主呼吸能力，缩短机械通气时间以降低感染概率。呼吸机相关性肺炎防控气压伤风险规避设置潮气量为6-8ml/kg（理想体重），平台压控制在30cmH₂O以下，避免肺泡过度膨胀导致气压伤。低潮气量通气策略实时监测气道峰压、平均气道压及氧合指数，设置合理报警阈值；发现气压伤征兆（如皮下气肿）时立即调整通气模式。监测与报警参数调整对严重病例可考虑高频振荡通气（HFOV），通过维持恒定平均气道压减少容积伤和气压伤风险。高频振荡通气应用深静脉血栓预防机械预防措施为患者穿戴梯度加压弹力袜（GCS）或使用间歇充气加压装置（IPC），促进下肢静脉回流，减少血液淤滞。早期活动与评估病情稳定后协助患者被动或主动肢体活动；每日评估下肢肿胀、皮温变化等血栓征象，必要时行超声检查确诊。根据出血风险评估，皮下注射低分子肝素（如依诺肝素）或普通肝素，抑制血栓形成；监测凝血功能（APTT、D-二聚体）调整剂量。药物抗凝治疗06康复与出院指导早期活动方案根据患者耐受性制定阶梯式活动方案，从床上被动关节活动逐步过渡到坐位平衡训练、床边站立及短距离行走，避免长时间卧床导致的肌肉萎缩和关节僵硬。渐进式活动计划呼吸肌训练多学科协作监测结合腹式呼吸、缩唇呼吸等技巧，配合呼吸训练器增强膈肌力量，改善肺通气效率，降低呼吸功耗。由康复医师、呼吸治疗师及护士共同评估患者活动时的血氧饱和度、心率及主观疲劳度，动态调整运动强度与频率。营养支持要点高蛋白高热量饮食每日蛋白质摄入量需达到1.5-2.0g/kg，优先选择乳清蛋白、鱼类等易吸收的优质蛋白，搭配适量碳水化合物维持能量供应。吞咽功能评估对存在吞咽障碍的患者进行床旁饮水试验或视频透视检查，调整食物质地（如糊状、泥状）以避免误吸风险。微量营养素补充重点补充维生素C、维生素D及锌等抗氧化和免疫调节营养素，必要时通过肠内营养制剂或静脉营养支持纠正缺乏。出院康复指标评估呼吸功能达标标准静息状态下血