急诊科脑卒中早期诊断流程

急诊科脑卒中早期诊断流程演讲人：日期:06流程质控与持续改进目录01快速识别与初步评估02紧急生命支持与检查03影像学快速确诊04溶栓/取栓评估准备05绿色通道协同处置01快速识别与初步评估启动卒中预警症状筛查突发神经功能缺损重点关注单侧肢体无力、言语含糊、面部不对称等典型症状，需结合患者主诉及家属反馈进行综合判断。意识障碍或认知异常视觉或平衡障碍评估患者是否出现嗜睡、昏迷、定向力丧失等表现，需排除代谢性疾病或中毒等干扰因素。检查是否存在视野缺损、复视、眩晕或共济失调，此类症状可能提示后循环卒中风险。实施FAST评估法面部（Face）检查要求患者微笑或龇牙，观察两侧面部是否对称，单侧面部下垂为阳性体征。嘱患者平举双臂，若一侧肢体无法维持或缓慢下落，提示运动功能障碍。通过让患者重复简单句子，判断是否存在构音障碍或表达性失语。需精确记录症状出现时刻，为后续溶栓或取栓治疗提供关键时间窗依据。上肢（Arm）功能测试言语（Speech）评估时间（Time）记录意识水平与定向力通过提问月份、地点等基础问题，评估患者警觉性和定向能力，按标准分级评分。运动与感觉功能测试四肢抗重力活动能力及针刺觉反应，量化偏瘫程度和感觉缺失范围。语言与构音功能采用命名、阅读等任务评估语言流畅性，区分失语与构音障碍的严重等级。视觉与眼球运动检查视野完整性及眼球追踪能力，识别眼球偏斜或凝视麻痹等脑干受累征象。完成NIHSS基础评分02紧急生命支持与检查确保气道与循环稳定评估气道通畅性快速检查患者是否存在舌后坠、分泌物阻塞或呕吐物误吸风险，必要时立即进行气管插管或吸引清理，确保氧合充足。体位管理与氧疗将患者头部抬高15-30度以降低颅内压，同时通过鼻导管或面罩提供高流量氧气，维持氧饱和度大于94%。维持有效循环监测血压、心率及血氧饱和度，对低血压或休克患者及时给予晶体液扩容或血管活性药物支持，避免脑灌注不足。使用便携式血糖仪排除低血糖或高血糖引发的意识障碍，血糖低于3.9mmol/L需静脉推注葡萄糖，高于16.7mmol/L需胰岛素干预。快速血糖检测识别房颤、心肌梗死等心源性卒中诱因，重点关注ST段改变和心律失常，为后续抗凝或溶栓决策提供依据。12导联心电图检查对疑似心源性栓塞患者实施动态监测，捕捉阵发性房颤或其他短暂性心律失常事件。持续心电监护进行血糖与心电图检测建立静脉通道采血优先选择肘前静脉或颈外静脉，一条用于紧急给药（如溶栓药物），另一条用于输注维持液体及抽取实验室标本。双静脉通路建立关键血液检测项目血样标记与快速送检包括血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、电解质、肾功能及心肌酶谱，排除代谢异常或凝血功能障碍导致的卒中模拟症。使用条形码系统标识危急值项目，确保实验室优先处理并在20分钟内反馈结果，缩短诊断延迟。03影像学快速确诊非增强CT能清晰显示颅内出血的高密度影，是鉴别出血性与缺血性卒中的首选检查，扫描时间短且设备普及率高。执行非增强头部CT扫描快速排除出血性病变通过观察脑组织密度减低、脑沟消失、灰白质界限模糊等征象，辅助判断缺血性卒中范围及严重程度。识别早期缺血改变检测中线结构移位、脑室受压等继发性改变，为后续治疗决策提供关键影像依据。评估占位效应出血性卒中特征分析结合CT低密度灶分布与脑血管供血区关系，区分动脉粥样硬化性梗死与心源性栓塞，注意识别"岛带征"等早期征象。缺血性卒中鉴别要点混合性卒中处理原则对同时存在出血与缺血的患者，需综合评估病变主导类型，优先处理危及生命的出血灶。CT显示高密度血肿伴周围水肿带，需测量血肿体积并定位（如基底节区、脑叶或脑干），同时评估脑室积血情况。评估出血性/缺血性卒中特殊人群时间判定对醒后卒中或发病时间不明者，通过MRI-FLAIR序列不匹配征象判断是否处于可干预时间窗。超急性期影像特征发病后6小时内可见局部脑肿胀、豆状核模糊等早期改变，弥散加权成像（DWI）可显示细胞毒性水肿高信号。时间窗与治疗关联根据影像确定是否适合静脉溶栓（如4.5小时内）或血管内取栓（前循环24小时内），需结合灌注成像评估缺血半暗带。明确发病时间窗分层04溶栓/取栓评估准备核对静脉溶栓适应症禁忌症适应症确认需明确患者符合静脉溶栓的核心标准，包括神经功能缺损症状持续存在且未自行缓解，影像学检查排除颅内出血或大面积梗死，且症状发作在可干预时间窗内。禁忌症筛查严格评估患者是否存在活动性出血、近期重大手术史、凝血功能异常、未控制的高血压或已知对溶栓药物过敏等绝对或相对禁忌症。特殊人群评估针对老年患者、妊娠期妇女或合并多系统疾病患者，需结合个体化风险收益比调整溶栓决策，必要时联合多学科会诊。启动溶栓药物准备工作药物选择与剂量计算根据患者体重精确配置重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）或其他溶栓药物，确保剂量误差控制在安全范围内，避免过量或不足。药物输注系统检查提前准备微量输液泵及专用管路，测试设备运行稳定性，确保药物能匀速输注，同时备好应急中断溶栓的物理阻断装置。并发症应对预案准备急救药品如抗过敏药物、止血剂及升压药，并预置心电监护与气道管理设备以应对可能出现的出血或过敏反应。同步介入团队时钟计时多环节时间节点记录实时反馈与纠偏机制团队协作流程优化从患者到院至完成影像学评估、药物配置、静脉穿刺等关键步骤均需精确记录，确保各环节耗时符合国际指南推荐的“门-针时间”标准。通过标准化电子计时系统同步更新介入团队、检验科及影像科的操作进度，减少沟通延迟，实现无缝衔接的绿色通道管理。设立专人监控流程时效性，对超时环节立即启动原因分析及补救措施，如调配备用设备或增派人员支援。05绿色通道协同处置多学科协作响应利用高清视频系统与上级医院或专科中心实时共享患者影像资料及生命体征数据，缩短决策时间，尤其适用于基层医院转诊的复杂病例。远程会诊技术支持会诊记录标准化采用结构化电子病历模板记录会诊意见，包括溶栓/取栓适应症、禁忌症及后续治疗建议，确保信息传递无遗漏。神经内科、神经外科、影像科及急诊科医师需在接到通知后立即联合评估患者症状，通过标准化量表（如NIHSS）快速判断卒中类型及严重程度，确保诊断准确性。神经专科紧急会诊机制设备与人员预准备导管室需常年保持24小时待命状态，配备齐全的介入器械（如微导管、取栓支架）及术中监测设备（如DSA机、TCD），相关医护团队需定期演练应急流程。一键启动导管室响应时间节点严格把控从患者入院至导管室启动需控制在30分钟内，包括完成术前检查（如凝血功能、心电图）、签署知情同意书及转运交接等关键环节。术中应急预案针对可能出现的血管痉挛、再灌注损伤等并发症，需提前备好尼莫地平、甘露醇等急救药品，并由麻醉科医师全程监护。分层信息传递首诊医师需用通俗语言向家属解释卒中类型（缺血性/出血性）、治疗方案（溶栓/手术）及潜在风险（出血、残疾等），避免使用专业术语造成误解。01.家属沟通知情同意流程可视化辅助工具通过解剖模型、动画演示或既往病例影像对比，直观展示血管堵塞部位及治疗原理，增强家属对紧急干预必要性的理解。02.法律文书规范化采用双人核对制度确保知情同意书填写完整，包括治疗方式、替代方案及患者代理人签字，同时录音录像备查以规避纠纷风险。03.06流程质控与持续改进记录DNT关键时间节点接诊到首次评估时间详细记录患者从进入急诊科到完成初步神经功能评估的间隔，确保符合国际指南推荐的黄金时间窗标准。溶栓/取栓决策时间追踪多学科团队（如神经内科、介入科）会诊至治疗方案确定的耗时，建立标准化决策树缩短延误。影像学检查完成时间监控CT或MRI从开具医嘱到出具报告的全流程时效性，优化设备调度与技师响应效率。定期病例复盘分析时间轴偏差统计通过信息化系统自动生成各环节时间分布热力图，识别流程瓶颈（如检验科周转延迟）并针对性优化。03不良事件根本原因分析（RCA）对诊断错误或并发症病例采用鱼骨图等工具，追溯系统因素而非个人责任，完善防错机制。0201典型病例多维度讨论选取溶栓成功与失败案例，从病史采集、影像解读、治疗选择等环节进行根