急诊科心肌梗死抢救要点指南

演讲人：日期:急诊科心肌梗死抢救要点指南目录CATALOGUE01快速识别与评估02紧急处理措施03关键药物治疗04再灌注治疗决策05并发症应急处置06抢救后管理重点PART01快速识别与评估典型/非典型症状辨识典型胸痛特征表现为持续性胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、下颌或背部放射，常伴随冷汗、恶心、呕吐，疼痛程度与活动无关且含服硝酸甘油无效。非典型症状表现部分患者（如老年人、糖尿病患者或女性）可能仅表现为上腹痛、呼吸困难、乏力或晕厥，需警惕无痛性心肌梗死，避免漏诊。伴随症状鉴别需与主动脉夹层、肺栓塞、胃食管反流等疾病鉴别，通过病史采集、体征检查及辅助检查综合判断。至少两个相邻导联ST段弓背向上抬高≥1mm（肢体导联）或≥2mm（胸导联），伴或不伴病理性Q波，需立即启动再灌注治疗。急诊心电图快速判读ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现为ST段压低≥0.5mm、T波倒置或动态变化，需结合心肌酶学结果进一步评估。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）部分患者早期心电图可能无典型改变，需动态监测并结合临床症状，避免延误治疗。心电图伪正常化现象风险评估与危险分层综合评估年龄、心率、血压、肌酐值、Killip分级等指标，预测院内及远期死亡风险，指导治疗策略选择。GRACE评分系统应用适用于NSTEMI患者，通过7项临床指标（如年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素）量化出血与缺血风险。TIMI评分体系合并心源性休克、恶性心律失常、机械并发症（如室间隔穿孔）者需优先处理，必要时转入心脏重症监护单元。高危患者识别PART02紧急处理措施生命体征监护启动持续心电监测立即连接12导联心电图，动态观察ST段抬高或压低、T波倒置等缺血性改变，识别心律失常风险。血压与血氧饱和度监测每5分钟记录无创血压，维持收缩压≥90mmHg，同时监测SpO₂确保组织氧合，阈值不低于92%。意识状态评估采用GCS评分系统定期检查患者反应能力，警惕心源性休克或脑灌注不足导致的意识障碍。氧疗与呼吸支持策略高流量鼻导管给氧对无二氧化碳潴留患者提供6-10L/min氧流量，维持PaO₂>60mmHg，纠正心肌缺氧。无创通气干预对严重低氧血症（PaO₂<50mmHg）或呼吸衰竭患者，需紧急插管并机械通气，避免继发多器官损伤。若出现急性肺水肿或呼吸窘迫，采用BiPAP模式改善通气，降低左心室后负荷。气管插管指征外周静脉通路选择对血流动力学不稳定患者，行锁骨下或颈内静脉置管，监测CVP并输注血管活性药物。中心静脉置管指征药物分通道管理抗凝剂（如肝素）与溶栓药物需单独通路，避免配伍禁忌；另一通道备用升压药或急救药品。优先穿刺肘前静脉或贵要静脉，使用18G以上留置针保证快速输液，用于硝酸甘油、镇痛药等输注。建立静脉双通道PART03关键药物治疗抗血小板药物应用立即给予患者嚼服阿司匹林，快速抑制血小板聚集，减少血栓形成风险，剂量需根据患者体重及临床情况调整。阿司匹林负荷剂量在阿司匹林基础上加用氯吡格雷或替格瑞洛，通过双重抗血小板作用进一步降低心血管事件发生率，注意评估出血风险。P2Y12受体抑制剂联合治疗对于高危患者或拟行介入治疗者，可静脉使用替罗非班等药物，快速阻断血小板活化通路，需密切监测血小板计数。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂选择010203根据患者体重调整肝素剂量，维持活化凝血时间在目标范围，防止冠脉血栓扩展，同时避免过度抗凝导致出血。普通肝素静脉给药对特定患者可选用依诺肝素皮下注射，其药代动力学更稳定，无需频繁监测凝血指标，但肾功能不全者需减量。低分子肝素替代方案急性期心肌梗死患者禁用利伐沙班等药物，因其起效慢且无法快速逆转，可能延误抢救时机。直接口服抗凝药禁忌抗凝治疗实施规范镇痛与镇静管理苯二氮䓬类药物辅助吗啡静脉注射扩张冠状动脉改善心肌供血，同时减轻心脏前负荷，使用时需监测血压避免严重低血压发生。通过中枢镇痛作用缓解剧烈胸痛，降低交感神经兴奋性，但需警惕呼吸抑制及低血压等不良反应。对焦虑或躁动患者可小剂量使用地西泮，稳定患者情绪以减少心肌耗氧量，注意评估意识状态变化。123硝酸甘油舌下或静脉应用PART04再灌注治疗决策PCI适应症及时机明确ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者01对于心电图明确显示ST段抬高且症状持续的患者，应优先考虑直接PCI治疗，以迅速恢复冠状动脉血流，减少心肌坏死范围。多支血管病变或高危患者02若患者存在多支血管严重狭窄或合并心源性休克等高风险因素，需在血流动力学稳定后尽快行PCI，必要时可同期处理非梗死相关血管。症状发作时间窗内03最佳治疗时机为症状出现后尽早实施，若延迟超过一定时间但仍存在持续缺血证据，仍需评估PCI获益与风险。溶栓后补救性PCI04对于溶栓治疗失败或再闭塞患者，需立即转运至具备PCI条件的医院行补救性PCI，以改善预后。溶栓治疗方案选择特异性纤溶酶原激活剂优先选择阿替普酶、替奈普酶等特异性溶栓药物，其再通率高且出血风险相对可控，需根据体重调整剂量。非特异性溶栓药物应用链激酶等药物适用于经济条件有限且无禁忌症的患者，但需注意过敏反应及再梗死风险。禁忌症筛查严格评估患者是否存在活动性出血、近期手术史、脑血管病史等溶栓禁忌症，避免严重并发症。联合抗栓治疗溶栓后需立即给予肝素或低分子肝素抗凝，并联合阿司匹林、P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）以维持血管通畅。转运过程中持续监测生命体征，提前给予抗血小板药物（如负荷剂量替格瑞洛）及抗凝治疗，为后续PCI创造条件。转运途中监护与预处理患者到达后直接进入导管室，由心内科、急诊科、麻醉科团队协作完成术前准备，避免院内延迟。PCI中心多学科协作01020304急救人员需通过远程心电图传输或现场判读明确STEMI诊断，并与PCI中心建立绿色通道，缩短转运时间。院前快速分诊PCI术后转入CCU密切监测，评估再灌注效果及并发症，优化药物治疗方案（如β受体阻滞剂、他汀类药物）。术后过渡管理转运PCI衔接流程PART05并发症应急处置室性心动过速/心室颤动房颤伴快速心室率高度房室传导阻滞心律失常紧急处理立即启动心肺复苏（CPR）并尽早电除颤，若无效可静脉注射胺碘酮或利多卡因，同时纠正电解质紊乱（如低钾、低镁）及酸碱失衡。首选β受体阻滞剂（如美托洛尔）或钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）控制心率，若血流动力学不稳定需同步电复律，并评估抗凝治疗必要性。静脉注射阿托品0.5-1mg，若无效或出现血流动力学障碍需紧急安装临时起搏器，同时准备永久起搏器植入评估。心源性休克抢救流程快速容量评估与血管活性药物应用通过超声或血流动力学监测判断容量状态，在无肺水肿前提下谨慎补液，首选去甲肾上腺素维持血压（目标MAP≥65mmHg），必要时联用多巴酚丁胺改善心输出量。机械循环支持对药物难治性休克需启动IABP（主动脉内球囊反搏）或VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合），同时紧急冠脉造影评估血运重建指征。病因针对性治疗合并室间隔穿孔者需外科修补，乳头肌断裂导致急性二闭者需急诊瓣膜手术，所有病例需24小时内完成血运重建（PCI或CABG）。高质量CPR与团队协作严格执行30:2按压-通气比（成人），按压深度5-6cm，频率100-120次/分，每2分钟轮换按压者，同时建立高级气道并监测ETCO2（目标值10-20mmHg）。可除颤心律处理对室颤/无脉室速立即给予200J双相波除颤，后续按能量递增方案（200J-300J-360J），除颤后持续CPR2分钟再评估心律。药物应用与综合管理首剂肾上腺素1mg静脉注射（每3-5分钟重复），难治性室颤可追加胺碘酮300mg，同时排查并纠正低氧、酸中毒、心包填塞等可逆病因。ROSC后启动目标体温管理（TTM，32-36℃×24小时）及PCI评估。心脏骤停复苏预案PART06抢救后管理重点重症监护过渡标准患者需持续监测心率、血压、血氧饱和度等指标，确保各项参数在安全范围内波动，避免再次出现急性血流动力学紊乱。生命体征稳定排除恶性心律失常、心源性休克、心脏破裂等致命并发症，确保患者具备转入普通病房的条件。无严重并发症连续监测心肌酶谱（如肌钙蛋白、CK-MB）水平，确认其呈稳定下降趋势，表明心肌损伤未进一步恶化。心肌酶谱下降趋势010302患者需保持清醒或轻度嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）达到标准值，无中枢神经系统功能障碍表现。意识状态恢复04血流动力学稳定后在患者血压、心率等基本生命体征稳定后24小时内，应尽早启动抗血小板、他汀类药物等二级预防措施，以减少再梗死风险。肾功能评估完成需评估患者肾功能（如肌酐清除率），调整经肾脏代谢的药物剂量（如低分子肝素），避免药物蓄积导致出血或毒性反应。出血风险可控通过血栓弹力图（TEG）或血小板功能检测排除高出血风险后，方可联合使用双联抗血小板药物（如阿司匹林+替格瑞洛）。合并症管理达标对高血压、糖尿病等合并症需制定个体化控制目标（如血压＜140/90mmHg，糖化血红蛋白＜7%），确保基础疾病不影响二级预防效果。二级预防启动时机分级运动康复计划危险因素控制指导药物依从性教育症状识别与应急处理根据心肺运动试验（CPET）结果制定阶梯式运动方案，从床边坐起、步行逐步过渡至