2025中国成人HIV感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识课件

中国成人HIV感染合并代谢相关脂肪性肝病的管理专家共识HIV与脂肪肝的协同管理之道目录第一章第二章第三章流行病学与背景疾病特征与诊断风险评估策略目录第四章第五章第六章综合管理原则ART治疗协同管理长期随访与监测流行病学与背景1.HIV感染者MAFLD患病率显著高于普通人群:HIV感染者MAFLD患病率达34.9%，较普通人群（25%）高出近10个百分点，显示免疫激活和ART治疗的代谢影响。瘦人HIV感染者仍存在较高风险:即使BMI正常，HIV感染者MAFLD患病率仍达24%，其中16%已出现显著肝纤维化，提示代谢异常与HIV感染本身高度相关。关键风险因素明确:研究数据表明年龄、甘油三酯水平与ALT升高是MAFLD三大危险因素（P<0.001），而高密度脂蛋白具有保护作用，为临床干预提供靶点。HIV感染者MAFLD发病率HIV合并MAFLD患者常伴随肥胖、胰岛素抵抗、高血压等代谢综合征组分，三者相互促进，加速疾病进展。代谢综合征高共病率HBV/HCV共感染进一步加重肝损伤，导致MAFLD进展为肝纤维化、肝硬化的风险显著增加。病毒性肝炎重叠感染MAFLD是HIV感染者心血管事件的独立预测因子，动脉粥样硬化斑块形成与肝脏脂肪变性程度呈正相关。心血管疾病关联性部分抗逆转录病毒药物（如INSTIs）可能通过影响脂代谢而加剧MAFLD，需警惕治疗方案与肝脂肪变性的双向影响。药物相互作用影响共病流行病学特点疾病负担现状HIV-MAFLD患者年均住院次数、检查费用及并发症管理成本显著增加，给公共卫生体系带来沉重负担。医疗资源消耗疲劳、右上腹不适等非特异性症状导致患者工作能力减退，心理健康问题（如抑郁）发生率较单纯HIV感染升高。生活质量下降MAFLD使HIV感染者全因死亡率上升，主要死因包括终末期肝病、心血管事件及恶性肿瘤。长期预后恶化疾病特征与诊断2.代谢异常突出此类患者常伴随胰岛素抵抗、血脂异常及中心性肥胖，代谢综合征的发生率显著高于普通HIV感染者，需重点关注糖脂代谢指标。隐匿性进展HIV合并MASLD患者早期症状常不典型，可能仅表现为轻度乏力或腹部不适，易被忽视，需结合实验室和影像学检查综合判断。肝病进展加速由于HIV感染本身及部分抗病毒药物的肝毒性，脂肪肝更易进展为肝纤维化或肝硬化，需定期监测肝弹性成像或肝活检结果。临床表现特殊性基础诊断依据需满足HIV感染确诊及MASLD核心标准（肝脂肪变性≥5%且排除其他肝病），结合超声、CT或MRI等影像学证据。代谢风险评估包括BMI、腰围、空腹血糖、血脂谱等指标，符合至少一项代谢异常（如糖尿病、高血压）可支持诊断。疾病分期标准根据肝纤维化程度分为轻度（F0-F1）、中度（F2）和重度（F3-F4），需通过FibroScan或APRI评分等无创手段评估。特殊人群考量对长期接受抗病毒治疗的患者，需额外评估药物性肝损伤可能，并动态监测肝功能变化。诊断标准与分期药物相关性脂肪肝部分抗逆转录病毒药物（如替诺福韦酯）可能诱发脂肪变性，需结合用药史和停药试验鉴别。继发性代谢异常如库欣综合征或甲状腺功能减退导致的脂肪肝，需通过内分泌激素检测排除。与其他肝病区分需排除病毒性肝炎（如HBV/HCV合并感染）、酒精性肝病及自身免疫性肝病，依赖血清学标志物和病史采集。鉴别诊断要点风险评估策略3.高危人群筛查指征长期抗逆转录病毒治疗（ART）患者：尤其使用含蛋白酶抑制剂或核苷类逆转录酶抑制剂的方案，需定期监测肝功能及代谢指标。合并代谢综合征的HIV感染者：如存在肥胖、胰岛素抵抗、高血压或血脂异常，应列为重点筛查对象。肝功能异常或影像学提示脂肪肝者：即使无症状，也需进一步评估肝纤维化程度及代谢相关并发症风险。代谢综合征评估定期监测患者腰围和BMI，男性腰围≥90cm或女性≥85cm，BMI≥25kg/m²提示代谢异常风险。腰围测量与BMI评估收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg需结合其他指标综合评估代谢综合征风险。血压动态监测肝纤维化风险分层优先采用FIB-4指数、NAFLD纤维化评分（NFS）及瞬时弹性成像（如FibroScan）进行初步筛查。非侵入性评估工具合并胰岛素抵抗、长期抗逆转录病毒治疗（尤其含蛋白酶抑制剂方案）及持续肝酶异常者需重点监测。高风险人群界定对中高风险患者建议肝活检，明确纤维化分期以指导临床干预强度。组织学确认指征综合管理原则4.营养均衡与热量控制推荐地中海饮食模式，限制饱和脂肪和精制糖摄入，每日热量摄入需根据个体BMI及活动量调整，避免超重或肥胖。规律有氧运动每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳），结合抗阻训练（每周2-3次），以改善胰岛素敏感性和肝脂肪沉积。戒酒与戒烟严格禁酒以减轻肝脏代谢负担，同时建议戒烟以降低心血管疾病风险，并提供专业戒断支持。生活方式干预核心要点三血糖控制空腹血糖应维持在4.4-7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7.0%，以减少糖尿病相关并发症风险。要点一要点二血脂管理低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值<2.6mmol/L，甘油三酯（TG）<1.7mmol/L，以降低心血管疾病风险。体重与腰围控制建议体重指数（BMI）维持在18.5-23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，以改善代谢综合征相关指标。要点三代谢指标控制目标抗病毒治疗优化选择对肝脏影响较小的抗逆转录病毒药物（如整合酶抑制剂），定期监测肝功能，避免肝毒性药物联用。代谢综合征管理严格控制血糖、血脂和血压，通过生活方式干预（如地中海饮食）和药物（如GLP-1受体激动剂）改善胰岛素抵抗。定期肝脏评估每6个月进行肝脏弹性成像（FibroScan）或血清生物标志物检测（如FIB-4），早期发现肝纤维化进展并调整治疗方案。肝损伤防护措施ART治疗协同管理5.定期肝功能检测建议每3-6个月监测ALT/AST、胆红素等指标，出现异常时需加密监测频率并评估药物相关性。药物相互作用筛查重点关注蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦）与非核苷类逆转录酶抑制剂（如奈韦拉平）的肝毒性叠加效应。分级管理策略根据CTCAE标准对肝损伤分级，1-2级可调整剂量观察，3级以上需立即停药并启动保肝治疗。药物肝毒性监测ART方案优化建议优先选择肝毒性较低的药物：如整合酶抑制剂（DTG、RAL）或非核苷类逆转录酶抑制剂（RPV），避免使用EFV等已知肝损伤风险较高的药物。定期监测肝功能与代谢指标：建议每3-6个月检测ALT、AST、GGT及血脂水平，及时调整抗病毒方案以降低肝脏负担。个体化药物相互作用管理：特别注意ART与降脂药（如他汀类）的相互作用，必要时调整剂量或更换药物组合。抗逆转录病毒药物与降脂药物的相互作用：部分蛋白酶抑制剂（如洛匹那韦/利托那韦）可能通过抑制CYP3A4酶增加他汀类药物的血药浓度，需密切监测肝功能及肌酸激酶水平。抗病毒药物与胰岛素增敏剂的协同效应：整合酶抑制剂（如多替拉韦）与噻唑烷二酮类药物联用时，需评估血糖控制效果及潜在肝毒性风险。抗纤维化药物与ART的代谢影响：奥贝胆酸等FXR激动剂可能干扰替诺福韦的肠道吸收，建议调整给药时间或进行血药浓度监测。010203药物相互作用管理长期随访与监测6.肝功能监测频率确诊HIV合并代谢相关脂肪性肝病后，需立即进行肝功能全套检测，包括ALT、AST、GGT、胆红素及ALP等指标。基线评估建议每3-6个月复查肝功能，重点关注肝酶异常波动，并结合影像学检查评估肝脏脂肪变程度。常规监测对于合并肥胖、糖尿病或长期接受抗逆转录病毒治疗的患者，应缩短监测间隔至每2-3个月，并增加FibroScan等无创肝纤维化评估。高风险人群01感染科与肝病科联合诊疗：建立定期会诊制度，共同评估HIV病毒控制与肝脏炎症/纤维化进展。02内分泌科介入管理：监测胰岛素抵抗、血糖血脂异常，及时调整降糖/调脂方案。03营养心理双支持：配备注册营养师制定个体化膳食计划，同时由心理科筛查治疗相关抑郁/焦虑障碍。多学科协作机制疾病认知强化明确HIV与脂肪肝的相互作用