血小板减少综合征临床诊治规范(2023版)

血小板减少综合征并非单一疾病，而是由免疫异常、骨髓造血障碍、系统性疾病累及、理化因素损伤等多种病因，导致血小板计数低于参考范围下限（通常<100×10⁹/L）并伴随出血风险或相关临床症状的一组临床综合征。其临床表现从无症状的轻度减少到危及生命的严重出血（如颅内出血、消化道大出血）不等，准确诊断与规范治疗对改善患者预后至关重要。本规范基于最新循证医学证据、国内外临床实践指南及专家共识，结合我国临床诊疗现状制定，旨在为临床医师提供实用、严谨的诊疗参考。一、诊断要点（一）临床评估1.病史采集：需详细询问出血史（如皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等）、既往疾病史（如肝病、自身免疫病、恶性肿瘤、感染性疾病等）、用药史（如抗血小板药、化疗药、抗生素、解热镇痛药等）、家族史（遗传性血小板疾病相关）及暴露史（如毒物、射线等）。2.体格检查：重点关注出血体征（皮肤黏膜出血点、瘀斑、紫癜分布特点，有无关节腔、眼底、内脏出血征象），同时评估伴随症状（如发热提示感染，黄疸提示肝病或溶血，淋巴结/肝脾肿大提示血液系统疾病或恶性肿瘤浸润）。（二）实验室检查1.血小板计数：多次（至少2次，间隔≥24小时）外周血涂片镜检确认血小板数量减少，同时观察血小板形态（如巨大血小板提示遗传性疾病或骨髓增殖性疾病，血小板聚集提示假性减少可能）。2.骨髓检查：对病因不明的血小板减少，骨髓穿刺+活检是核心检查。需评估：①巨核细胞数量（增多提示免疫性或外周破坏增加，减少提示骨髓生成障碍）；②巨核细胞成熟度（如产板型巨核细胞比例，免疫性血小板减少症常伴成熟障碍）；③骨髓造血整体情况（排除白血病、MDS、再生障碍性贫血等）。3.病因相关检查：免疫相关：抗血小板抗体（PAIg）、抗核抗体（ANA）谱、抗磷脂抗体、补体水平；感染相关：病毒学检查（如HBV、HCV、HIV、EBV、CMV）、细菌/真菌/寄生虫感染标志物；凝血功能：PT、APTT、FIB、D-二聚体（鉴别出血是否合并凝血障碍）；其他：肝肾功能、甲状腺功能、维生素B12/叶酸水平（排除营养性贫血继发血小板异常）、肿瘤标志物（怀疑恶性肿瘤浸润时）。（三）诊断流程1.首先明确血小板减少（计数<100×10⁹/L），排除假性减少（如EDTA依赖的血小板聚集，可换用枸橼酸钠抗凝管或手工计数）；2.结合临床特征（出血模式、伴随症状）、病史及初步检查，区分“骨髓生成障碍型”（如再生障碍性贫血、白血病、骨髓纤维化）、“外周破坏/消耗型”（如免疫性血小板减少症、血栓性血小板减少性紫癜、DIC）、“分布异常型”（如脾肿大、血液稀释）；3.针对性完善病因学检查，必要时多学科会诊（如风湿免疫科、感染科、肿瘤科）。二、鉴别诊断（一）免疫性血小板减少症（ITP）临床特点为孤立性血小板减少，无其他血细胞减少，骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍，需排除其他继发因素（如感染、自身免疫病、药物等）。需与“继发性免疫性血小板减少”（如SLE、干燥综合征、HIV感染相关）区分，后者多伴随原发病特征（如狼疮肾炎、口腔溃疡、病毒感染证据）。儿童ITP还需与病毒感染后血小板减少（如EBV、CMV感染，多伴随病毒血症、肝脾肿大）鉴别，后者血小板多在感染控制后1~2月恢复。（二）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）临床“五联征”（血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、发热、肾功能损害）多不典型。关键指标为ADAMTS13活性显著降低（<10%），血涂片见破碎红细胞（≥2%）。需与溶血尿毒综合征（HUS，儿童多见，以急性肾损伤为突出表现）、DIC（有明确诱因，凝血指标显著异常）鉴别。（三）骨髓增生异常综合征（MDS）血小板减少伴其他血细胞异常（如贫血、中性粒细胞减少），骨髓存在病态造血（如巨核细胞多形性、微巨核），染色体/分子遗传学异常（如+8、-5/5q-、SF3B1突变等）。需与再生障碍性贫血（骨髓增生低下，无病态造血）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH，CD55/CD59阴性细胞比例增高）鉴别。（四）药物相关性血小板减少有明确用药史（如肝素、奎宁、抗生素等），停药后血小板多在1~2周内回升（肝素诱导的血小板减少症（HIT）除外，需抗凝替代治疗）。需结合药物不良反应数据库、体外药物激发试验（慎用）辅助诊断。三、治疗原则（一）一般治疗出血风险分层：根据血小板计数（<20×10⁹/L为高风险，20~50×10⁹/L为中风险，50~100×10⁹/L为低风险）及出血表现，限制剧烈活动，避免创伤、肌内注射，使用软毛牙刷、温和通便药物。止血对症：鼻衄时局部压迫+止血材料（如明胶海绵）；口腔出血用凝血酶漱口；月经过多可短期用避孕药或氨甲环酸。（二）病因治疗1.免疫性血小板减少症（ITP）一线治疗：糖皮质激素（泼尼松1~2mg/kg/d，或等效剂量地塞米松），起效后逐渐减量（需6~12周，避免快速停药反跳）；静脉输注丙种球蛋白（IVIG，0.4g/kg/d×5d或1g/kg/d×2d），用于急症（如血小板<10×10⁹/L伴出血）或激素禁忌者。二线治疗：促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA，如艾曲泊帕、罗米司亭）、利妥昔单抗（CD20单抗，375mg/m²/周×4周）、脾切除（药物治疗无效、脾大显著者，术前评估血栓风险）。2.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）紧急治疗：血浆置换（PE，每日1~2个血浆容量，直至血小板正常、LDH下降，ADAMTS13活性恢复）；辅助治疗：糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d）、免疫抑制剂（如环孢素、利妥昔单抗，用于获得性TTP）；遗传性TTP：定期输注新鲜冰冻血浆（预防复发）。3.骨髓源性血小板减少白血病/MDS：按血液肿瘤诊疗规范化疗、靶向治疗（如维奈克拉、阿扎胞苷）或造血干细胞移植；再生障碍性贫血：免疫抑制治疗（抗胸腺细胞球蛋白+环孢素）、雄激素（司坦唑醇）或造血干细胞移植。4.继发性血小板减少感染相关：抗感染治疗（如HBV相关需抗病毒+ITP方案，重症感染需升血小板+支持治疗）；药物相关：停药+对症（HIT需停用肝素，换用阿加曲班、比伐芦定）；自身免疫病相关：原发病治疗（如SLE用激素+免疫抑制剂）。（三）急症处理（血小板<10×10⁹/L伴严重出血或拟行手术）血小板输注：单采血小板1~2单位，提升血小板计数至≥50×10⁹/L（颅内出血需≥100×10⁹/L）；联合治疗：IVIG（0.4g/kg/d×2d）+糖皮质激素（地塞米松10~20mg/d）+血小板输注，快速提升血小板；特殊情况：TTP患者血小板输注需谨慎（可能加重微血栓），需在血浆置换基础上评估出血风险。四、特殊人群管理（一）儿童患者儿童ITP多为自限性（80%可在6个月内恢复），初始治疗首选观察（血小板>30×10⁹/L且无出血）或IVIG（出血明显时），糖皮质激素仅用于重症或难治性病例。遗传性血小板疾病（如Wiskott-Aldrich综合征、巨血小板综合征）需基因诊断，治疗以对症+造血干细胞移植（适用于重症）为主。（二）妊娠患者妊娠合并ITP：孕期监测血小板，分娩时血小板≥50×10⁹/L可阴道分娩，<50×10⁹/L或有出血史建议剖宫产；一线治疗用糖皮质激素或IVIG，避免使用TPO-RA（致畸性未明确）。妊娠相关血小板减少（如妊娠期血小板减少症，多为良性，血小板多>70×10⁹/L，产后自行恢复）需与ITP、子痫前期（伴高血压、蛋白尿）鉴别。（三）老年患者老年ITP易合并心血管疾病，糖皮质激素需权衡副作用（如骨质疏松、糖尿病加重），优先选择TPO-RA或利妥昔单抗。老年患者骨髓储备差，需警惕药物性骨髓抑制（如抗生素、抗栓药），治疗需多学科协作（心内科、内分泌科等）。五、随访与预后（一）随访计划初诊患者：治疗后1周、2周、1月复查血常规，评估治疗反应（完全反应：血小板≥100×10⁹/L；有效：血小板≥30×10⁹/L且较基线提升≥2倍；无效：未达有效标准）；慢性/难治性患者：每1~3月复查血常规、肝肾功能、病因相关指标（如ANA、病毒载量），评估出血/血栓风险（如TPO-RA治疗需监测血栓事件）。（二）预后评估预后因素：病因（如ITP儿童预后优于成人，MDS高危组预后差）、治疗反应（如TTP及时血浆置换预后良好，延误治疗死亡率高）、合并症（如老年患者合并多脏器功能不全预后差）；并发症监测：长期糖皮质激素治