慢性病患者住院记录标准填写模板

慢性病患者住院记录标准填写模板一、引言慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）患者的住院记录不仅是医疗过程的客观记载，更是慢性病全程管理的核心载体，其规范性直接影响诊疗连续性、医保结算效率及临床科研价值。本文结合临床实践与医疗质量管理要求，梳理慢性病患者住院记录的标准填写框架，为医疗机构及医护人员提供实操指引。二、基本信息栏填写规范（一）患者核心信息1.身份信息：记录姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业（需体现是否与慢性病相关，如司机、办公室职员等）、联系地址（保留至区级行政单位，避免隐私泄露）。2.医保与费用类型：明确城乡居民医保、职工医保或自费等类别，标注参保地（便于异地结算追溯）。（二）慢性病相关基础信息1.既往慢性病诊断：按“疾病名称（ICD-10编码）+首次确诊时间+当前控制状态”格式填写，多慢性病需逐一罗列并标注并发症（如“高血压3级很高危2015年确诊，规律服药血压130/85mmHg；2型糖尿病2010年确诊，合并糖尿病肾病”）。2.慢性病管理基线数据：记录入院前3个月内的关键指标（如糖尿病患者的糖化血红蛋白、血压监测平均值）；若为急性加重入院，需标注“本次因[急性事件，如‘血糖波动伴酮症’]入院，基础疾病[糖尿病2型2010年确诊]”。三、诊疗相关记录模块（一）入院记录：慢性病视角的临床梳理1.现病史需区分“急性发作/病情变化”与“慢性病基础状态”：如“患者2型糖尿病12年，规律注射胰岛素（甘精胰岛素18Uqn），近1周因‘自行停服阿卡波糖’出现多饮多尿加重，空腹血糖15.6mmol/L，伴乏力、纳差，无酮症酸中毒表现……”。病程演变需结合慢性病自然进程，记录症状与并发症的关联（如“活动后胸闷3年，近1周加重伴夜间阵发性呼吸困难，考虑冠心病合并心功能不全急性加重”）。2.既往史与个人史慢性病诊疗史：详细记录既往住院/门诊诊疗节点（如“2020年因‘脑梗死’住院，出院后规律服用阿司匹林、阿托伐他汀”）、药物过敏史（需标注“对磺胺类药物过敏，曾引发皮疹”）。生活方式与危险因素：记录吸烟（“吸烟20年，每日10支，已戒3年”）、饮酒、运动习惯（“久坐办公，每周运动<1次”）、饮食偏好（“高盐饮食，每日食盐约8g”），需与慢性病控制逻辑关联（如高盐饮食与高血压控制不佳的关系）。（二）病程记录：动态化的慢性病管理轨迹1.日常病情观察基础指标监测：每日记录慢性病核心指标（如血压、血糖、心率），并标注“晨测血压145/90mmHg（未达标，原降压方案氨氯地平5mgqd+缬沙坦80mgqd）”。并发症预警：如“患者双下肢水肿较前加重，查BNP350pg/ml，考虑心衰容量负荷增加，调整利尿剂剂量”。2.治疗调整与决策药物调整：需说明调整依据（如“因空腹血糖持续>7.0mmol/L，加用二甲双胍0.5gtid，调整后第3天空腹血糖6.2mmol/L”），避免无理由换药。非药物干预：记录饮食指导（“营养师制定低盐低脂食谱，每日食盐<5g”）、康复训练（“心内科护士指导心脏康复操，每日2次，每次15分钟”）。3.医患沟通与依从性记录患者对治疗的反馈（如“患者诉‘降压药服用后头晕’，评估为氨氯地平扩血管反应，调整为左旋氨氯地平2.5mgqd”）、家属支持情况（“家属表示可协助监督服药及血糖监测”）。（三）出院记录：慢性病长期管理的衔接1.出院诊断主诊断优先记录本次入院的主要问题（如“2型糖尿病伴酮症”），次要诊断按“慢性病严重程度+并发症”排序（如“高血压3级很高危、糖尿病肾病G3A3、冠心病稳定型心绞痛”）。2.出院医嘱药物方案：明确“药名+剂量+频次+用药时长（如‘阿托伐他汀20mgqn长期服用’‘呋塞米20mgqd服用2周后复诊调整’）”，标注“避免自行停药”。随访与监测：指定复诊时间（“出院后1周内分泌科复诊，监测血糖、肝肾功能”）、家庭监测要求（“每日晨测血压、空腹血糖，记录于慢病管理手册”）。生活方式延续：“低盐饮食（<5g/日）、每周中等强度运动150分钟（如快走、太极拳），戒烟限酒”。四、特殊情况的记录要点（一）多慢性病共存患者诊断排序：以“本次入院主因+慢性病严重程度+并发症关联度”为原则，如“脑梗死（主因）、高血压3级很高危（脑梗死危险因素）、2型糖尿病（合并周围神经病变）”。治疗冲突处理：记录药物相互作用评估（如“因服用华法林，暂停阿司匹林，改用氯吡格雷75mgqd”），说明决策依据（如“CHA₂DS₂-VASc评分4分，需抗凝；消化道溃疡史，避免双联抗血小板”）。（二）急性加重与稳定期重叠区分记录：在病程中用“【急性加重期】”“【稳定期管理】”模块标注，如“【急性加重期】：胸闷喘憋，予利尿剂、扩血管治疗；【稳定期管理】：优化冠心病二级预防方案，加用β受体阻滞剂”。（三）失能/认知障碍患者信息来源：标注“病史由家属（女儿张某某）代诉，患者认知障碍，无法自主提供信息”。照护记录：记录“需鼻饲，家属已掌握胰岛素注射、压疮护理操作”，确保后续照护连续性。五、质量控制与注意事项（一）准确性保障诊断编码：慢性病诊断需对应ICD-10编码（如E11.92型糖尿病），并发症编码需体现关联性（如I13.9高血压性心脏病伴心力衰竭）。用药记录：与医嘱系统、药房发药记录核对，避免“医嘱写‘二甲双胍’，记录为‘格列美脲’”的错误。（二）时效性与完整性抢救/病情突变记录：需在6小时内完成抢救记录，标注“患者突发室颤，予电除颤后转复窦性心律，现生命体征平稳，考虑与冠心病心律失常相关”。缺项补录：如“患者拒绝透露吸烟史，出院前家属补充‘吸烟30年，每日20支’，已补录于既往史”。（三）隐私与合规敏感信息脱敏：避免记录“患者为某单位领导”“家庭年收入XX万”等非医疗信息，地址仅保留“某市某区”。电子病历管理：按《病历书写基本规范》要求，电子记录需留痕修改（如“2023-10-0510:30修正：将‘血糖16.2’改为‘血糖16.2mmol/L’，原因为单位遗漏”）。（四）培训与审核医护培训：定期开展“慢性病病历书写”专项培训，结合典型案例（如“因漏记糖尿病肾病，导致CKD分期错误”）分析。三级审核：主治医师、科主任、质控科分层审核，重点检查“慢性病管理逻辑（如降压药调整是否依据指南）”“出院医嘱可操作性（如‘定期复查’未明确时间、项目）”。六、结语慢性病患者住院记录的规范性是医疗质量的微观体现，