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文档简介

申请人：[姓名]，[性别]，[年龄]岁，[民族]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]，身份证号：[身份证号]申请事项申请对申请人因[具体事件（如“XX年XX月XX日交通事故”“XX医疗诊疗行为”等）]所受[损伤/疾病名称（如“颅脑损伤”“腰椎间盘突出症”等）]与[事件/行为主体（如“XX交通事故”“XX医院诊疗行为”等）]之间的因果关系（及参与度）进行司法鉴定。事实与理由一、事件经过[客观描述事件发生的时间、地点、具体情形，避免主观推断。例如：“XX年XX月XX日，申请人在[地点]因[事件原因，如‘被XX车辆碰撞’‘接受XX手术治疗’]，身体遭受损伤/出现不适。事件发生后，申请人被送往[医疗机构名称]救治。”]二、损伤及诊疗情况[说明损伤诊断、治疗过程及现状，突出医学关联性。例如：“经[医疗机构名称]诊断，申请人伤情为[具体损伤/疾病，如‘右侧胫骨骨折’‘缺血性脑卒中’]，后经[治疗方式，如‘手术固定’‘药物治疗’]，目前仍存在[后遗症/功能障碍，如‘行走障碍’‘认知功能下降’]。诊疗期间，申请人完成了[检查项目，如‘CT检查’‘肌电图检测’]，相关病历资料已完整留存。”]三、申请鉴定的必要性[结合案件背景（如民事赔偿、责任认定、工伤认定等），说明鉴定的核心价值。例如：“因本次[事件类型，如‘交通事故’‘医疗纠纷’]涉及责任划分及赔偿事宜，现有证据无法明确申请人所受[损伤/疾病]与[事件/行为]的直接因果关系（或参与度比例）。为查明事实、明确责任，特申请贵机构对上述因果关系（及参与度）进行专业鉴定，为后续[诉讼/理赔/认定]提供科学依据。”]证据材料清单1.[医疗机构名称]出具的《诊断证明书》《住院病历》《出院小结》；2.[事件相关证明，如“道路交通事故认定书”“医疗服务协议”等]；3.[其他证据，如“证人证言”“影像检查报告（CT/MRI等）”]；……（根据实际情况补充）申请人（签字/盖章）：__________申请日期：______年____月____日注意事项1.申请时需将证据材料原件/复印件附后，确保材料真实完整；2.可根据案件类型（如医疗损害、交通事故、工伤等）调整“事实与理由”部分的表述逻辑；3.参与度鉴定需在司法实践中结合案件性质（如侵权责任、工伤认定等）判断是否必要。（注：本

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