神经科临床病例分析汇编

神经科临床病例分析汇编神经科疾病因病因复杂、症状多样，诊疗过程需结合临床线索、辅助检查与疾病规律综合判断。本汇编选取急性脑梗死、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、帕金森病四类典型病例，从病史采集、体征分析到诊断治疗，呈现完整临床思维链，为实践提供参考。病例一：急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）临床资料主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清3小时。现病史：男性，58岁，晨起活动时发病，右侧肢体持物坠落、言语含糊（表达障碍为主），无头痛呕吐。就诊时距发病3小时15分钟。既往史：高血压10年（氨氯地平控制血压）、2型糖尿病5年（胰岛素治疗）、吸烟30年（日20支）。查体：BP155/95mmHg，混合性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力3级、右下肢4级，右侧感觉减退、巴氏征阳性，NIHSS评分8分。辅助检查：头颅DWI示左侧基底节区急性缺血灶；MRA提示左侧大脑中动脉M1段狭窄（约50%）；血糖8.2mmol/L，凝血、肝肾功无异常。诊断与治疗诊断：急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。治疗：再灌注：发病<4.5小时，予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉溶栓（总剂量52.2mg）。抗栓调脂：溶栓24小时后，阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板（21天），阿托伐他汀调脂。康复：发病第3天启动肢体、言语训练，配合针灸。转归与分析转归：溶栓后24小时肌力恢复至4级，出院时（14天）肌力4+级，可独立行走，NIHSS评分2分。分析：时间窗：发病3小时余符合rt-PA溶栓指征，挽救缺血半暗带是功能恢复关键。二级预防：高血压、糖尿病、吸烟是复发高危因素，需严格控制血压血糖、坚持抗栓调脂。病例二：吉兰-巴雷综合征（经典型）临床资料主诉：进行性四肢无力伴麻木1周，加重伴饮水呛咳2天。现病史：女性，32岁，受凉后“感冒”（咽痛、低热），后双下肢无力（上楼梯费力），2天内累及双上肢，伴手套袜套样麻木，近2天饮水呛咳、声音嘶哑。查体：咽反射消失，四肢肌力近端2级、远端1级，腱反射消失，手套袜套样痛觉减退，病理征阴性。辅助检查：脑脊液蛋白0.85g/L（细胞5×10⁶/L，蛋白-细胞分离）；神经电生理提示脱髓鞘性周围神经病。诊断与治疗诊断：吉兰-巴雷综合征（经典型，AIDP亚型）。治疗：免疫调节：人免疫球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d）静滴，连续5天。支持：留置胃管防误吸，维生素B₁、甲钴胺营养神经。转归与分析转归：IVIG治疗3天后肌力恢复（近端3级、远端2级），1周后可经口进食，出院时（21天）肌力4级，可独立行走（步态欠稳）。分析：诊断线索：前驱感染史、对称性弛缓性瘫痪、蛋白-细胞分离、神经电生理脱髓鞘改变。治疗时机：IVIG或血浆置换应在发病2周内启动，本例发病8天治疗效果显著。病例三：多发性硬化（复发-缓解型）临床资料主诉：反复左下肢麻木、无力伴视力下降2次，每次持续2周自行缓解。现病史：女性，28岁，半年前左下肢麻木无力（2周自愈），1个月前左眼视力下降（伴眼痛，激素治疗后恢复至0.8）。查体：左眼视力0.8、左侧偏盲，左下肢肌力4级、感觉减退（T10平面以下）。辅助检查：头颅MRI示侧脑室旁、胼胝体多发高信号（Dawson指征）；脊髓MRI胸段病灶；脑脊液OB阳性、IgG指数增高；VEP示左眼P100潜伏期延长。诊断与治疗诊断：多发性硬化（复发-缓解型）。治疗：急性期：甲泼尼龙1g/d静滴3天，后泼尼松60mg/d口服（每周减10mg至10mg/d维持）。缓解期：干扰素β-1a（每周1次肌注）预防复发。转归与分析转归：激素治疗后症状缓解，出院后随访1年无复发，MRI无新病灶。分析：诊断核心：时间多发（两次发作）+空间多发（脑、脊髓、视神经受累），MRI、脑脊液、VEP支持诊断。治疗策略：急性期激素冲击，缓解期疾病修正治疗（DMT）是降低复发率的关键。病例四：帕金森病（Hoehn-Yahr2.5期）临床资料主诉：右侧肢体震颤、僵硬3年，加重伴行走迟缓1年。现病史：男性，65岁，3年前右侧手部静止性震颤（搓丸样）、僵硬，近1年累及右下肢，行走步距小、启动缓慢，面具脸，无嗅觉减退、便秘。查体：面具脸，右侧静止性震颤（4-6Hz）、铅管样强直，慌张步态，UPDRSⅢ评分25分。辅助检查：头颅MRI无异常；DaTscan示双侧纹状体多巴胺转运体分布不均（右侧明显减少）。诊断与治疗诊断：帕金森病（Hoehn-Yahr2.5期）。治疗：药物：多巴丝肼0.125gtid（餐前1小时），普拉克索0.25mgtid。康复：平衡、步态、柔韧性训练。转归与分析转归：治疗1个月后症状减轻，6个月后UPDRSⅢ评分降至15分，可独立完成日常活动。分析：诊断标准：运动迟缓+静止性震颤/肌强直/姿势平衡障碍（本例符合）。药物选择：年轻患者优先多巴胺受体激动剂（普拉克索），减少远期运动并发症。总结与展望本汇编通过4类典型病例，展现