危重病人护理标准操作流程详解

危重病人护理标准操作流程详解危重病人因病情复杂、变化迅速，护理工作的规范性与时效性直接影响救治效果。一套科学严谨的标准操作流程（SOP），能帮助护理人员在高强度工作中精准执行护理措施，降低并发症风险，提升整体救治质量。本文结合临床实践与循证护理证据，对危重病人护理的核心流程进行详细解析。一、接诊与初始评估：快速识别核心问题（一）急诊转运交接当患者由急诊或外院转入重症单元时，需采用SBAR沟通模式完成交接：现状（Situation）：明确患者诊断、主要生命体征（血压、心率、氧饱和度）及当前最危急的症状（如窒息、休克、意识障碍）。背景（Background）：追溯既往病史、过敏史、近期治疗（如溶栓、抗凝）及转运途中的病情变化。评估（Assessment）：交接方与接收方共同完成“ABCDE”快速评估：气道（Airway）：观察有无舌后坠、分泌物堵塞，评估气管插管/气切患者的导管固定情况。呼吸（Breathing）：观察胸廓起伏、呼吸频率/节律，听诊双肺呼吸音，确认氧疗方式（鼻导管、面罩、机械通气）及参数。循环（Circulation）：监测心率、血压，观察皮肤颜色（苍白、发绀、花斑）、温度及毛细血管再充盈时间。神经（Disability）：通过GCS评分评估意识状态，观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动。暴露（Exposure）：适度暴露患者（注意保暖），检查全身皮肤、伤口及管路（如输液管、引流管）是否通畅。（二）初始风险分层结合APACHEⅡ评分或SOFA评分初步判断病情严重程度，同时重点评估以下高危因素：休克（收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg）、严重低氧血症（PaO₂/FiO₂<200）；急性意识障碍（GCS<12分）、高乳酸血症（>2mmol/L）；多器官功能障碍（如少尿、凝血异常、肝功能指标升高）。根据风险等级调整监测频率（如特级护理患者每15分钟记录生命体征）。二、动态监测：捕捉病情变化的“窗口”（一）生命体征与有创监测无创监测：使用心电监护仪持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每小时记录体温（注意区分核心体温与体表体温）。若患者使用血管活性药物，血压监测频率需提升至每5~10分钟1次，直至循环稳定。有创监测：动脉置管：保持管路通畅，每班次用肝素盐水（浓度<10U/ml）正压冲管，穿刺点每日消毒并更换透明敷料（污染、松动时立即更换），观察有无渗血、红肿。中心静脉置管：每日评估导管必要性，敷料每周更换2次（纱布敷料48小时更换），输液结束后用生理盐水脉冲式封管，严禁从导管取血或输注高浓度药物（如脂肪乳、胺碘酮）。（二）实验室与床旁监测血气分析：当患者出现呼吸急促、氧饱和度下降或循环波动时，立即采集动脉血（桡动脉/股动脉），操作后按压穿刺点5~10分钟（抗凝患者延长至15分钟）。关注乳酸、BE（碱剩余）、Hb（血红蛋白）等指标，指导液体复苏与氧疗调整。床旁超声：每日评估下腔静脉变异度（指导容量管理）、左室收缩功能（优化血管活性药物使用），操作时注意探头无菌（使用一次性保护套）。三、气道管理：保障氧合的核心环节（一）人工气道护理导管固定：气管插管患者用牙垫+胶布“工”字形固定，每日测量导管外露长度（经口插管距门齿距离，经鼻距鼻孔距离）并记录；气切患者使用专用固定带，松紧以能插入一指为宜，防止导管移位或脱出。气道湿化：机械通气患者采用加热湿化器（温度37℃±1℃，相对湿度100%），避免使用生理盐水滴注（增加感染风险）。吸痰前给予100%氧浓度支持30秒，吸痰管选择外径小于导管内径1/2的型号，负压控制在-80~-120mmHg，每次吸痰时间<15秒，连续吸痰不超过2次。气囊管理：每4~6小时监测气囊压力（维持25~30cmH₂O），采用最小闭合技术（充气至刚好无漏气，再注入0.5~1ml气体），防止误吸与气管黏膜损伤。（二）机械通气支持每日8:00评估呼吸机参数：潮气量（6~8ml/kg理想体重）、PEEP（根据氧合调整，一般5~15cmH₂O）、FiO₂（目标SpO₂92%~98%），记录呼吸力学指标（平台压、气道峰压）。呼吸机报警处理：立即识别报警类型（如低通气、高压、断电），优先检查患者（是否脱管、气道痉挛），再排查设备（管路积水、参数设置错误），处理后需双人核对参数。撤机评估：每日进行自主呼吸试验（SBT），方法为：PSV5~8cmH₂O+PEEP5cmH₂O，持续30分钟，观察患者呼吸频率（<35次/分）、氧合（PaO₂/FiO₂>150）、心率（<140次/分或较基础值升高<20%），若耐受则考虑撤机。四、循环支持：维护组织灌注的关键（一）血管活性药物管理所有血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）必须通过中心静脉通路输注，使用专用微量泵，泵速精确至0.1ml/h。交接班时双人核对药物名称、浓度、泵速，记录血压对药物的反应（如泵速增加后血压上升幅度）。若药物外渗，立即停止输注，拔除导管，局部使用酚妥拉明湿敷（成人剂量5~10mg加生理盐水10ml），避免热敷。（二）容量与出入量管理液体复苏：遵循“先晶后胶、先快后慢”原则，初始3小时内输注晶体液30ml/kg（失血性休克除外，需优先输血），每15分钟评估血压、尿量、乳酸变化。出入量记录：使用精确计量器（如尿袋刻度、输液泵），每小时记录尿量（目标尿量>0.5ml/kg·h），每日汇总出入量，维持“量出为入”（允许性低血容量患者除外）。容量反应性评估：通过被动抬腿试验（PLR）或脉压变异度（PPV）判断，PLR时若心输出量增加>10%，提示容量有反应。五、感染防控：切断“隐形杀手”的路径（一）接触预防与手卫生严格执行手卫生：接触患者前、后，进行无菌操作前，接触体液/分泌物后，必须用速干手消毒剂揉搓双手（无可见污染时）或流动水洗手（有污染时）。隔离措施：多重耐药菌（如MRSA、CRE）感染患者采用单间隔离，护理人员操作时穿隔离衣、戴手套，器械专用（如血压计、听诊器），出院后终末消毒（物表用含氯消毒剂1000mg/L擦拭，床单元紫外线照射1小时）。（二）侵入性操作管理导尿管：每日评估留置必要性，采用无菌技术更换尿袋（每周1~2次），保持尿袋低于膀胱水平，避免牵拉。训练膀胱功能时，夹闭尿管每3~4小时开放1次，观察尿液颜色、性状（如血尿提示感染或膀胱痉挛）。深静脉导管：穿刺点每日用洗必泰（2%）消毒，透明敷料出现卷边、污染时更换。输液时遵循“先盐后糖、先快后慢、先浓后淡”原则，防止导管堵塞。六、基础护理：预防并发症的“防线”（一）体位与皮肤管理床头抬高30°~45°（脑外伤患者除外，需平卧位），每2小时翻身1次，使用减压床垫（如气垫床）、水胶体敷料保护骨隆突处（骶尾部、足跟、肘部）。失禁患者使用皮肤保护膜（如3M液体敷料），大便失禁时用温水清洗后蘸干（避免擦拭），预防失禁性皮炎。（二）营养支持护理肠内营养：入住24~48小时内启动，初始速度20~30ml/h，根据耐受情况（胃残余量<250ml）每12~24小时增加20ml/h，目标量25~30kcal/kg·d。喂养护理：营养液温度维持38~40℃（使用恒温器），每4小时监测胃残余量，若>500ml暂停输注，评估胃肠动力（如使用胃复安）。误吸预防：喂养时床头抬高30°，持续输注时每4小时检查管路位置，吸痰前暂停喂养并吸净气道分泌物。（三）深静脉血栓（DVT）预防物理预防：无出血风险患者，每日使用间歇充气加压装置（IPC）或弹力袜，活动时取下弹力袜，休息时抬高下肢。药物预防：高风险患者（如创伤、术后）在出血风险评估后，皮下注射低分子肝素（如依诺肝素40mg/d），观察注射部位有无瘀斑、血肿。七、人文护理：守护生命的“温度”（一）患者沟通与心理支持清醒患者：采用简短、清晰的语言告知治疗进展（如“我们正在调整呼吸机，帮您更轻松呼吸”），使用非语言沟通（握手、眼神交流）缓解焦虑。镇静患者：每日定时暂停镇静（如早8:00），评估意识状态，进行被动肢体活动（预防关节僵硬），用湿纱布湿润口唇，涂抹润唇膏。（二）家属协作与临终关怀家属沟通：每日固定时间（如16:00）与家属沟通病情，使用可视化工具（如流程图、指标趋势图）解释治疗，尊重家属的知情同意权。临终护理：对于预期死亡的患者，停用不必要的有创操作，使用芬太尼等药物控制疼痛，允许家属在旁陪伴（做好防护），记录“舒适护理”措施（如整理仪容、播放音乐）。八、应急处理与交接班：保障安全的“闭环”（一）突发病情变化处理心跳骤停：立即启动心肺复苏（双人配合，一人胸外按压，一人开放气道、给药），同时呼叫急救团队（如“codeblue”），使用除颤仪时确保周围人员安全，记录抢救时间节点（用药、电击、自主循环恢复）。导管脱出：气管插管脱出时，若患者氧饱和度>90%，尝试将导管插回原深度（经口插管距门齿22~24cm），立即通知医生；若氧饱和度下降，给予简易呼吸器辅助通气，准备重新插管。（二）标准化交接班采用“双核对、双签字”制度，交接内容包括：治疗：当前用药（名称、剂量、途径）、即将执行的治疗（如血滤、纤支镜）；管道：各管路位置、通畅性（如胃管刻度、引流液量）；皮肤：压疮风险评分、现有损伤的处理；心理：患者情绪状态、家属诉求。特殊交接：外出检查（如CT）时，携带急救设备（简易呼吸器、除颤仪），与转运人员交接生命体征及应急方案。九、质量监控与持续改进：提升护理质量的“引擎”（一）护理记录与不良事件记录规范：采用PIO格式（问题、措施、结果），如“P：患者氧饱和度下降至88%；I：调整呼吸机FiO₂至60%，吸痰；O：30分钟后SpO₂升至95%”，确保客观、及时（抢救后6小时内补记）。不良事件上报：发生导管脱出、压疮等不良事件，24小时内填报不良事件系统，进行根本原因分析（RCA），如导管脱出可能与固定不当、患者躁动有关，改进措施为“使用镇静镇痛评分，必要时约束”。（二）质控指标监测核心指标：每月统计VAP发生率（机械通气>48小时的肺炎）、CRBSI发生率（中心静脉导管相关血流感染）、压疮发生率，与科室基线对比，分析波动原因（如VAP升高可能与吸痰不规范有关，加强培训）。持续改进：每季度召开护理质控会，分享典型案例（如成功抢救的经验、失误的教训），更新SOP（如根据新指南调整镇静策略）。危重病人护理是一门“在刀尖上跳舞”