心血管内科临床病例题库及解析

心血管内科临床病例题库及解析病例一：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病例资料主诉：突发胸痛3小时，伴胸闷、大汗。现病史：患者3小时前无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，向左肩背部放射，持续不缓解，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐。既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平；吸烟史20年，每日10支。查体：T36.5℃，P102次/分，R22次/分，BP100/65mmHg。神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：心电图：V₁-V₄导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。心肌损伤标志物：cTnI0.8ng/ml（参考值<0.04ng/ml），CK-MB25U/L（6小时后复查升至60U/L）。心脏超声：左室前壁运动减弱，EF50%。诊疗思路1.诊断：结合典型胸痛、心电图ST段抬高、心肌酶动态升高，诊断为急性前壁STEMI。2.治疗决策：患者发病3小时，无溶栓禁忌，转运PCI中心时间>120分钟，选择静脉溶栓（rt-PA50mg静滴）。同时予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服、低分子肝素抗凝，美托洛尔控制心率（血压允许时）。溶栓后30分钟胸痛减轻，ST段回落>50%，2小时后复查心电图ST段基本回落，心肌酶峰值提前。3.后续处理：转至导管室行冠脉造影，显示前降支近段闭塞，予球囊扩张+支架植入。术后继续双联抗血小板、他汀、ACEI等治疗，监测心率、血压及并发症（心律失常、心力衰竭等）。病例解析诊断要点：STEMI核心依据为典型缺血性胸痛≥30分钟、心电图ST段弓背向上抬高（≥2个相邻导联）、心肌损伤标志物动态升高（cTnI/cTnT、CK-MB）。需与主动脉夹层（胸痛剧烈、双上肢血压差大、CTA鉴别）、急性肺栓塞（胸痛伴呼吸困难、D-二聚体升高、CTPA确诊）、急性心包炎（胸痛与呼吸相关、ST段普遍抬高、无病理性Q波）鉴别。治疗关键：再灌注治疗时间窗（发病12小时内，越早越好），优先PCI（转运时间<120分钟），否则溶栓。溶栓成功判断：胸痛缓解、ST段回落、再灌注心律失常、心肌酶峰值提前。术后需长期二级预防（双联抗血小板1年、他汀、ACEI/ARB、β受体阻滞剂），并管理心血管危险因素（戒烟、控血压血脂）。病例二：慢性心力衰竭急性加重（HFrEF）病例资料主诉：反复活动后气促2年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天。现病史：患者2年前诊断“冠心病、心力衰竭”，长期服用雷米普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米（日常活动轻度受限，NYHAⅡ级）。3天前受凉后咳嗽、咳痰，气促加重，夜间不能平卧，伴双下肢水肿。既往史：冠心病（冠脉造影示前降支狭窄70%，未行PCI），高血压病史10年，2型糖尿病病史5年。查体：T37.8℃，P110次/分，R28次/分，BP145/90mmHg。半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底细湿啰音，心率110次/分，心尖部3/6级收缩期杂音，肝肋下3cm，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：血常规：WBC12.0×10⁹/L，N85%（提示感染）。BNP：1500pg/ml（参考值<100pg/ml）。心脏超声：左室舒张末径65mm，EF35%，二尖瓣中度反流。胸片：心影增大，肺淤血，双侧少量胸腔积液。诊疗思路1.诊断：慢性心力衰竭急性加重（HFrEF，NYHAⅣ级，KillipⅡ级），诱因考虑肺部感染；基础病为冠心病、高血压性心脏病、2型糖尿病。2.治疗措施：诱因治疗：经验性予头孢曲松抗感染（待痰培养调整）。减轻心脏负荷：呋塞米40mg静注（后改为20mgbid口服），硝酸甘油静脉泵入（维持收缩压____mmHg）。改善症状：地高辛0.125mgqd（心率快、无洋地黄禁忌）。调整慢性治疗：暂停美托洛尔，待病情稳定后重启；雷米普利改为沙库巴曲缬沙坦（ARNI）50mgbid（血压允许时），螺内酯继续20mgqd。3.病情监测：治疗3天后症状缓解，调整药物为沙库巴曲缬沙坦100mgbid，重启美托洛尔12.5mgbid，出院前复查EF38%。病例解析诊断要点：慢性心衰急性加重核心是原有心衰症状/体征突然恶化，结合基础心脏病史、BNP升高、心脏超声EF<40%（HFrEF）。需与急性冠脉综合征（胸痛、心肌酶升高）、肺栓塞（胸痛、咯血、D-二聚体升高）、急性瓣膜病变（突发杂音、超声确诊）鉴别。治疗原则：去除诱因（感染、心律失常等）、缓解急性症状（利尿、扩血管、正性肌力药物）、优化慢性治疗（指南导向的药物治疗，GDMT）。HFrEF的GDMT包括ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂，必要时CRT或ICD。急性加重时β受体阻滞剂需减量或暂停，病情稳定后重启。病例三：心房颤动伴快速心室率（阵发性房颤）病例资料主诉：反复心悸3年，再发伴头晕2小时。现病史：患者3年前确诊“心房颤动”，未规律治疗。2小时前突发心悸，伴头晕、乏力，无黑矇、胸痛。既往史：高血压病史4年，规律服用氨氯地平（血压130/85mmHg左右）。查体：T36.3℃，P130次/分，R20次/分，BP120/75mmHg。心率140次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（心率140次/分，脉率110次/分）。辅助检查：心电图：P波消失，代之以f波，RR间期绝对不等，心室率140次/分，QRS波群形态正常。心脏超声：左房内径40mm，左室舒张末径50mm，EF60%，未见瓣膜病变。甲状腺功能：正常（排除甲亢性心脏病）。诊疗思路1.诊断：阵发性心房颤动（伴快速心室率），高血压病2级（中危）。2.风险评估：卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分）：高血压（1分）、年龄（假设60岁，1分）、性别（女性加1分），总分为2分（男性为1分），提示需抗凝。出血风险（HAS-BLED评分）：高血压（1分），总分为1分，出血风险低。3.治疗措施：心室率控制：美托洛尔25mgbid口服（或静脉注射5mg，根据血压调整），目标心率<100次/分（静息）。节律控制：发作时间<48小时，无复律禁忌，予胺碘酮药物复律（150mg静推后，1mg/min静滴6小时，后0.5mg/min静滴18小时）。抗凝治疗：予达比加群酯110mgbid口服（或利伐沙班20mgqd）。4.长期管理：评估房颤负荷，若发作频繁（>1次/月），考虑导管消融；控制血压，改善生活方式（限酒、避免咖啡因）。病例解析诊断要点：房颤典型心电图表现为P波消失，f波出现，RR绝对不齐，结合“心音强弱、心率脉率、心律整齐度不一致”的体征。需与房扑（F波规律、RR可规则）、室上性心动过速（RR绝对规则、无f波）鉴别。治疗策略：心室率控制vs节律控制：年轻、症状明显、房颤负荷低者优先节律控制（药物或消融）；老年、合并症多者优先心室率控制。抗凝治疗是预防卒中的关键，CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险，HAS-BLED评分评估出血风险，指导抗凝药物选择（NOAC或华法林）。病例四：高血压急症（高血压脑病）病例资料主诉：突发头痛、呕吐伴视物模糊2小时，血压220/130mmHg。现病史：患者高血压病史8年，不规则服药（间断硝苯地平），情绪激动后突发剧烈头痛、喷射性呕吐、视物模糊，无抽搐、意识丧失。既往史：高血压病3级（很高危），否认糖尿病、肾病、卒中史。查体：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP220/130mmHg。烦躁，双侧瞳孔等大等圆，视乳头边界不清，颈软，心肺腹未见异常，病理征（-）。辅助检查：头颅CT：未见脑出血或脑梗死。肾功能：肌酐110μmol/L（参考值____），尿素氮6.5mmol/L。电解质：血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L。诊疗思路1.诊断：高血压急症（高血压脑病），高血压病3级（很高危）。2.降压目标：数小时内将血压降至160/100mmHg左右（避免脑灌注压骤降），24-48小时内逐步降至正常（<140/90mmHg）。3.降压药物选择：硝普钠：50mg+5%葡萄糖500ml静脉泵入（初始0.5μg/(kg·min)，每5-10分钟调整剂量），注意避光，监测氰化物中毒。对症治疗：甘露醇125ml快速静滴（降颅内压），奥美拉唑护胃，地西泮镇静。4.后续管理：病情稳定后改为口服降压药（奥美沙坦+氨氯地平+美托洛尔），规律监测血压，避免诱因（情绪激动、突然停药等）。病例解析诊断要点：高血压急症定义为血压急剧升高（SBP>180或DBP>120mmHg）伴进行性靶器官损害（脑、心、肾等）。高血压脑病特征是急性颅内压升高症状（头痛、呕吐、视乳头水肿），需与脑出血（CT高密度影）、脑梗死（CT低密度影）、蛛网膜下腔出血（CT蛛网膜下腔高密度）鉴别。降压原则：快速但不过快，初始1小时内MAP降低不超过25%，随后2-6小时降至160/100mmHg，24-48小时恢复正常。药物选择需考虑靶器官保护（如硝普钠适用于大多数急症，尼卡地平适用于脑血管痉挛）。病例五：扩张型心肌病（DCM）病例资料主诉：进行性活动后气促1年，加重伴双下肢水肿3个月。现病史：患者1年前活动后气促（爬3层楼喘憋），3个月前加重（平地行走100米喘憋），伴双下肢水肿、腹胀、食欲减退。既往史：否认冠心病、心肌炎、瓣膜病、长期饮酒史，无家族心脏病史。查体：T36.5℃，P95次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。颈静脉怒张，双肺底湿啰音，心率95次/分，心界向左下扩大，肝肋下4cm，移动性浊音（+），双下肢水肿（+++）。辅助检查：BNP：2000pg/ml（正常<100）。心脏超声：左室舒张末径70mm，左房内径45mm，EF28%，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣重度反流，少量心包积液。冠脉造影：冠状动脉未见明显狭窄（排除缺血性心肌病）。心肌活检：心肌细胞肥大、变性，间质纤维化（符合特发性DCM）。诊疗思路1.诊断：扩张型心肌病（特发性），慢性心力衰竭急性加重（HFrEF，NYHAⅣ级，KillipⅢ级），心源性肝硬化。2.治疗措施：急性加重期：静脉利尿剂（呋塞米80mg静注，后40mgq8h），硝普钠泵入（维持收缩压____mmHg），左西孟旦（增强心肌收缩力+扩血管），补充白蛋白。慢性稳定期：GDMT治疗（沙库巴曲缬沙坦100mgbid，美托洛尔25mgbid，螺内酯20mgqd，达格列净10mgqd）。器械治疗评估：EF28%，NYHAⅢ-Ⅳ级，评估CRT或ICD指征。3.预后监测：每3个月复查BNP、心脏超声，调整药物剂量；终末期考虑心脏移植或LVAD。病例解析诊断要点：DCM为排除性诊断，需满足“左室扩大（舒张末径>55mm，女性>50mm）、EF<45%、室壁运动弥漫性减弱”，且排除缺血性心肌病（冠脉造影正常）、瓣膜性心脏病（超声无瓣膜病变）、心肌炎（活检无炎症证据）等。治疗原则：与HFrEF一致，强调指南导向的药物治疗（GDMT）（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞