医院医保督查自纠整改工作总结

医院医保督查自纠整改工作总结为深入贯彻落实医保基金监管相关政策要求，规范医疗服务行为，保障医保基金安全、合理、有效使用，我院以高度的责任感和使命感，全面开展医保督查自纠整改工作。现将工作开展情况总结如下：一、强化组织领导，筑牢自查整改工作根基成立以院长为组长、医保科牵头，医务、财务、信息、质控等多部门协同参与的医保督查自纠专项工作组，明确“主要领导负总责、分管领导抓落实、科室负责人具体实施”的三级责任体系。结合医院实际制定《医保督查自纠整改实施方案》，细化“自查梳理—问题研判—靶向整改—成效复核”全流程任务，建立周调度、月通报机制，确保整改工作有序推进。二、全面排查梳理，找准问题症结工作组聚焦制度体系、服务行为、费用管理、信息管理四大维度，通过资料核查、现场巡查、数据比对等方式开展拉网式自查，累计梳理问题线索32条，具体如下：（一）制度体系自查现有医保管理制度与最新政策（如DRG/DIP支付改革、《医疗保障基金使用监督管理条例》）衔接存在滞后性，如病案编码规则、费用申报流程等细则未充分匹配政策要求，导致临床执行标准不清晰。（二）服务行为督查调取近3个月病历（含门诊、住院）200余份，结合现场巡查发现：个别科室存在诊疗指征把握不严（如超适应症开具检查检验项目、康复治疗疗程过长）；医保目录外用药、高值耗材使用的知情告知流程不规范（告知书签署率不足90%）；特殊病种患者随访、用药管理的规范性待提升（部分患者未按要求复诊，用药与诊断不符）。（三）费用管理核查重点核查收费项目、价格执行及医保结算数据：收费编码使用存在偏差（如多计“一次性医用耗材”费用、错用诊疗项目编码）；耗材管理与收费未完全对应（部分高值耗材“进销存”台账与收费记录偶有脱节）；DRG支付下的成本管控意识薄弱（部分科室存在“高权重病例过度诊疗、低权重病例服务不足”倾向）。（四）信息管理审视医保信息系统数据上传与临床诊疗记录存在偏差：患者基本信息（如年龄、诊断编码）录入不完整、不准确；特殊病种备案、异地就医结算等流程信息化支撑不足（依赖人工填报，效率低、易出错）。三、靶向施策整改，提升管理质效针对自查问题，工作组坚持“立行立改、系统整改、长效整改”原则，制定“一问题一方案”，推动整改落地见效：（一）完善制度体系，夯实管理基础结合最新医保政策，修订《医保服务管理制度》《病案质量管理规范》《DRG/DIP支付管理办法》等12项制度，新增《医保服务负面清单》《特殊病种管理细则》，明确“诊疗行为、费用申报、信息管理”三大领域的禁止性规定与操作标准，配套制定《医保考核评分表》，将合规情况纳入科室绩效考核。（二）规范服务行为，守好诊疗底线开展“医保服务规范提升月”专项行动：分层培训：针对临床医师、护士、医技人员，分别开展“合理诊疗指征”“医保知情告知”“检查检验规范”专题培训（累计培训8场次，覆盖300余人次）；案例警示：选取“超适应症诊疗”“违规收费”等典型案例，组织科室研讨，剖析风险点；联合督查：医保科、医务科、质控科组建联合督查组，每周抽查20份病历，重点核查“诊疗-医嘱-收费”一致性，对违规科室限期整改、约谈负责人。（三）优化费用管理，严控基金风险联合财务科、物价办开展收费项目全流程梳理：对照医保目录、物价标准，更新收费编码库（新增/修正编码120余项），实现“诊疗项目-收费编码-医保结算”精准匹配；规范耗材管理：实行“高值耗材使用双人核对、收费溯源制”，建立“采购-入库-使用-收费”全流程台账，确保耗材管理与收费100%对应；成本管控升级：成立“DRG成本核算小组”，动态监测病例成本与权重匹配度，对成本偏差率超5%的病例启动复盘分析，优化诊疗方案。（四）升级信息管理，提升服务效能联合信息科优化医保信息系统：完善患者信息录入模板，增设必填项校验、诊断编码智能匹配功能，确保信息完整率、准确率提升至99%以上；开发“特殊病种备案线上办”模块，患者可通过手机端提交备案材料，审核时效从3个工作日缩短至1个工作日；上线“诊疗-结算数据自动比对”功能，实时预警编码错误、费用偏差等问题，实现“事前提醒、事中管控、事后复核”。四、整改成效与反思（一）整改成效制度层面：形成“政策解读-制度修订-流程优化”的管理闭环，医保服务标准化、规范化水平显著提升；服务层面：病历抽查合格率从85%升至98%，医保目录外用药告知率、特殊病种规范管理率均达100%；费用层面：收费编码准确率提升至99.5%，DRG病例成本偏差率控制在3%以内，医保拒付金额同比下降40%；信息层面：患者信息完整率、数据上传准确率超99%，特殊病种备案、异地结算等服务效率大幅提升。（二）反思不足整改深度：部分历史遗留问题（如老系统数据迁移偏差）需跨部门协同推进，整改节奏偏缓；长效机制：个别科室存在“整改一阵风”现象，常态化监管需进一步强化；人员意识：新入职医护对医保政策掌握不扎实，培训的针对性、持续性需提升。五、未来工作计划1.建立长效监管机制：实行“月自查、季督查、年评估”，将医保督查纳入医院质量管理体系，对问题实行“台账销号”管理；2.深化精准培训：针对不同岗位定制培训课程（如临床医师侧重“合理诊疗”，行政人员侧重“政策解读”），每季度组织医保知识竞赛、案例研讨；3.探索智能监管：引入“AI+医保”智能审核系统，对诊疗行为、费用结算实时监控，提前预警违规风险；4.培育合规文化：通过宣传栏、内部刊物、专题