中医病历病症书写规范

中医病历病症书写规范演讲人：日期:目

录CATALOGUE02中医病症分类与书写要点01中医病历书写基本原则03中医病历中望闻问切记录规范04中医辨证施治过程记录规范05中医处方书写规范及注意事项06中医病历质量管理与法律责任中医病历书写基本原则01真实性原则病历记录必须真实可靠，如实反映患者病情及诊疗过程。严禁捏造、篡改病历内容，确保病历的真实性。病历中的各项记录应与患者实际病情相符，无虚假信息。完整性原则病历应全面记录患者的病情、诊断、治疗及转归情况。01病历内容应涵盖望、闻、问、切四诊资料及辨证施治过程。02不得遗漏重要病情及诊疗措施，确保病历的完整性。03010203病历书写应及时，随诊随记，避免事后补记。急重症患者应随时记录病情变化，以便及时调整治疗方案。病历书写应反映诊疗过程中的实时情况，确保医疗质量。及时性原则123病历书写应符合中医病历书写规范及医院相关规定。病历中的文字要清晰易辨，避免使用不规范的字词或符号。病历内容应条理清晰，层次分明，便于查阅和整理。规范性原则中医病症分类与书写要点02分析病因，阐述发病机理，为治疗提供依据。病因病机记录辨证分型、治法、方药，反映中医治疗特色。辨证论治01020304详细记录起病方式、病程、病情演变等，重点描述主症特点。发病特点记录与诊断相关的西医检查结果，以供参考。理化检查内科病症书写要点详细记录病变部位、范围、形态、分泌物等。ju部症状外科病症书写要点描述全身症状，如发热、寒战、乏力等。全身症状分析外伤、感染等致病因素，阐述发病机理。病因病机记录手术、外治法等治疗手段，以及药物使用情况。治疗方法妇科病症书写要点月经情况记录月经周期、经期、经量等，分析月经与病症关系。带下情况描述带下颜色、质地、气味等，反映病情轻重。全身症状描述全身症状，如腰酸、乏力、失眠等。辨证分型根据症状、体征等，进行中医辨证分型。发病特点描述起病急缓、病程长短、病情演变等。症状特征详细记录患儿的特殊症状，如发热、咳嗽、腹泻等。病因病机分析小儿脏腑娇嫩、形气未充等生理特点，阐述发病机理。治疗方法记录中医治疗方法和药物使用情况，特别注意小儿用药特点。儿科病症书写要点中医病历中望闻问切记录规范03望诊记录内容及技巧观察神色形态记录患者的精神状态、面部表情、体型、肤色等信息。观察舌苔记录舌质、舌苔的颜色、形状、厚度等特征。排出诊断线索通过望诊信息，初步推测病因、病位等。客观性与主观性结合结合医生经验，客观描述所见现象。闻诊记录内容及技巧听声音记录患者的语言、呼吸、咳嗽等声音特征。嗅气味记录患者身体、排泄物等散发的异常气味。闻诊的全面性结合听觉与嗅觉，综合分析病情。辨别病性通过闻诊，判断病性的寒热虚实。了解患者既往病史、家族遗传史等。询问病史善于引导患者，获取准确信息。问诊的技巧01020304详细记录患者自觉症状及出现时间。询问症状结合患者症状，推断可能的病因。分析病因问诊记录内容及技巧切诊（脉诊）记录内容及技巧脉诊部位通常选择手腕处的桡动脉进行诊察。02040301切诊的时机选择合适的时间进行脉诊，避免干扰。脉象分析记录脉象的浮沉、迟数、强弱等特征。综合分析将切诊结果与望、闻、问三诊信息相结合，全面分析病情。中医辨证施治过程记录规范04辨证分型根据中医四诊法，将疾病分为风寒、湿热、阴证、阳证等类型。依据阐述结合患者症状、体征、舌质、舌苔等信息，分析病因、病机，为治疗提供依据。辨证分型与依据阐述治则选择根据辨证分型结果，确定治疗原则，如寒者热之、热者寒之等。治法说明具体阐述所选治疗方法的理论依据和临床实践经验，包括针灸、推拿、中药等方面的治疗方法。治则治法选择及理由说明根据患者病症，选择适当的经方或验方。方剂选用根据患者具体病情，对方剂进行加减变化，调整药物剂量和配伍关系。加减变化方剂选用及加减变化记录疗效评估与调整方案记录调整方案根据疗效评估结果，调整治疗方案，包括方剂、治法等方面的调整。同时记录调整的原因和目的。疗效评估根据治疗后患者的症状、体征等变化，评估治疗效果。中医处方书写规范及注意事项05处方格式中医处方应按照规定的格式书写，包括患者基本信息、诊断、治法、方剂、药物、剂量、用法等要素。要素清晰处方中的各项要素应清晰明了，字迹工整，避免出现模糊、涂改等情况。处方用纸应使用规定的处方用纸，不得使用其他纸张代替。处方格式和要素要求药物名称、剂量和用法标注方法应使用法定计量单位，如克、毫克、毫升等，并注明药物的剂量和用法。剂量标注应使用中药正名，不得使用别名或简称。药物名称应注明药物的煎服方法、用量、用药次数等，以便患者正确使用。用法标注特殊药物对于有毒、有副作用或需特殊煎服的药物，应在药物名称前标注“先煎”、“后下”、“包煎”、“烊化”等特殊说明。警示标注对于可能引起过敏反应的药物，应在处方上标注“过敏体质者慎用”等警示语。特殊药物使用说明和警示标注处方应由医师审核，确保药物剂量、用法、配伍等方面符合规定。处方审核审核通过的处方，医师应签字确认，并加盖印章。签字确认处方应按照规定的保存期限和流程进行保存，以备查阅和追溯。保存流程处方审核、签字和保存流程010203中医病历质量管理与法律责任06病历质量评价标准及实施方法评价标准依据国家中医药管理局制定的《中医病历书写基本规范》等相关法规，结合医院实际情况，制定具体的病历质量评价标准。评价内容包括病历的完整性、规范性、准确性、及时性等方面，重点评价中医四诊信息、辨证论治、理法方药等内容是否齐全、准确、规范。实施方法采用定期抽查和全面检查相结合的方式，对病历质量进行量化评分，确保病历质量持续改进。改进措施针对质控中发现的问题，及时制定改进措施，并加强培训和教育，提高医师的病历书写水平和质量意识。监控手段通过电子病历系统、病历质控软件等技术手段，对病历书写进行实时监控和质控。反馈机制建立病历质量反馈机制，及时将质控结果反馈给医师，督促其及时改正错误。病历质量监控与改进措施法律责任加强医师的风险防范意识教育，使其了解病历书写不当可能引发的医疗纠纷和法律风险。风险防范培训教育定期zu织相关法律法规和病历书写规范的培训，提高医师的法律素养和病历书写能力。明确医师在病历书写中的法律责任，对违反规定的行为依法追究责任。法律责任界定与风