医院中医科病历书写规范指导

医院中医科病历书写规范指导在中医临床诊疗中，病历不仅是诊疗过程的客观记录，更是体现辨证论治思想、传承中医经验的核心载体。规范书写中医科病历，既关乎诊疗质量的延续性，也为中医理论研究、学术传承提供可靠依据，同时兼具医疗纠纷防范的法律价值。本文结合中医临床特点与病历书写规范要求，从核心要素、常见问题等维度，系统阐述中医科病历的书写要点，助力临床医师提升病历质量。一、病历书写的基本原则中医科病历书写需立足中医理论体系，以整体观念、辨证论治为指导，贯穿“理法方药”的逻辑链条。具体遵循以下原则：客观准确性：四诊信息（望、闻、问、切）需如实记录，避免主观推断（如“患者显虚象”应改为“神疲乏力，语声低微，舌淡苔白，脉细弱”）。完整性与时效性：首次病程记录、查房记录、出院小结等需在规定时间内完成（如首次病程≤8小时），诊疗过程的关键节点（如症状变化、调方依据）需完整呈现。术语规范性：中医诊断、证型、症状描述需使用规范术语（如“胃脘痛（肝胃不和证）”而非“胃痛（肝气犯胃）”），方药名称、剂量、煎服法需符合《中华人民共和国药典》或行业共识。二、核心要素的规范书写要点（一）主诉：提炼“症-时”核心，体现中医导向主诉需概括主要症状（或体征）+持续时间，兼顾中医辨证线索。例如：错误示例：“胃部不适3月”（过于笼统）规范示例：“反复胃脘胀满隐痛3月，嗳气频作1周”（突出症状性质、伴随症及时程）若为无症状体检或慢病调理，可表述为“体检发现血脂异常1月，要求中医调理”“糖尿病病史5年，寻求中医控糖”。（二）现病史：时间轴下的“症-因-机”还原现病史需按时间顺序记录症状的发生、发展、变化，结合中医病因病机逻辑：1.症状细节：描述症状的性质（寒/热、虚/实）、诱因（饮食、情志、外感）、缓解/加重因素（如“食后胀痛明显，得矢气则舒”）。2.诊疗经过：记录既往中西医治疗（药物、针灸、食疗等）及疗效（如“曾服奥美拉唑2周，胃痛稍减，但胀满未除；改服香砂六君子丸5天，嗳气减轻”）。3.四诊关联：将症状与舌脉、神色等结合（如“咳嗽痰黄黏，伴口干苦，舌红苔黄腻，脉滑数，提示痰热郁肺”）。（三）既往史、个人史、家族史：挖掘中医相关线索既往史：需记录与本次病证相关的病史（如“既往慢性腹泻史2年，曾诊断‘肠易激综合征’”），及中药、针灸等过敏史（如“既往服黄连后出现皮疹”）。个人史：关注生活习惯（饮食偏嗜、烟酒、熬夜）、职业环境（久居潮湿、伏案久坐）、情志状态（长期焦虑、抑郁），例如“长期伏案工作，每日熬夜至23时后”。家族史：记录家族中类似体质或病证（如“母亲有偏头痛史，属肝阳上亢型”）。（四）中医四诊：精准描述，支撑辨证四诊是中医辨证的核心依据，需细节化、特征化记录：望诊：神色：“面色萎黄，少华”（虚证）、“面红目赤”（实热）；舌象：“舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻”（脾虚湿盛）；形态：“形体消瘦，步履乏力”（虚劳）。闻诊：声音：“语声低怯，气息微弱”（气虚）、“咳声重浊，痰鸣辘辘”（痰湿）；气味：“口气臭秽”（胃热）、“身有酸腐味”（湿浊）。问诊：遵循“十问歌”（寒热、汗、头身、胸腹、饮食、二便、睡眠、情志、月经/婚育），例如“问二便：大便溏薄，日2~3次，夹不消化食物；小便黄，量少”。切诊：脉象：“脉弦细，重按无力”（肝血不足）；腹诊：“胃脘部按之痞硬，无明显压痛”（痞证）。（五）辨证分析：逻辑闭环，理法呼应辨证需体现“病因-病机-病位-病性”的推导过程，形成诊断结论（病名+证型）：病因病机：结合四诊，分析病因（如“过食生冷，损伤脾阳”）、病机（如“脾失健运，湿浊内生，阻滞气机”）。诊断结论：病名需符合中医病证分类（如《中医病证诊断疗效标准》），证型需规范（如“胃脘痛（脾胃虚寒证）”）。示例：“患者胃脘隐痛，喜温喜按，食后缓解，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细。证属胃脘痛，脾胃虚寒证。病机为中阳不足，寒凝气滞，胃失温养。”（六）治法方药：针对性与规范性并重治法：紧扣证型，语言凝练（如“温中健脾，和胃止痛”），体现理法对应。方药：方名+组成：需写清药物（含炮制）、剂量（如“黄芪（炙）15g，桂枝9g，白芍12g……”），特殊药物标注煎法（如“附子10g（先煎30分钟）”）；煎服法：“水煎服，每日1剂，分早晚温服”；成药：“香砂养胃丸，每次6g，每日3次，饭前服”。外治法：针灸、推拿需记录穴位（如“针刺内关、中脘、足三里”）、手法（“平补平泻”）、疗程（“留针30分钟，每日1次，共7次”）。（七）医嘱：中医特色调摄，助力康复医嘱需体现中医“治未病”思想，包括：饮食调摄：“忌生冷油腻，宜食山药、南瓜等健脾食物”；情志调摄：“避免焦虑，可练习八段锦疏肝理气”；起居建议：“规律作息，避免熬夜，注意腹部保暖”；食疗建议：“薏苡仁30g、赤小豆30g煮水代茶，利湿健脾”。三、常见问题与改进建议（一）四诊记录简略化问题：舌脉仅写“舌红苔黄，脉数”，未描述舌体、苔质（如“苔黄腻”“舌体胖大”），脉象缺乏力度/节律描述（如“脉滑数”应补充“重按有力”）。改进：强化四诊细节，例如“舌质红，舌边尖甚，苔黄厚腻，脉滑数有力”。（二）辨证分析笼统化问题：“湿热内阻”但无对应症状（如无口苦、苔黄腻、脉滑数），或证型与病名不匹配（如“咳嗽（气血两虚证）”）。改进：辨证需“证据链完整”，证型需贴合病名（如“咳嗽（痰热郁肺证）”），结合症状、舌脉推导病机。（三）方药书写不规范问题：药物剂量模糊（如“黄芪适量”）、特殊煎法遗漏（如附子未标先煎）、方解缺失（复杂方剂需简要说明君臣佐使）。改进：剂量需明确（参考药典或临床经验），特殊药物标注煎法，复杂方剂可附方解（如“方中黄芪补气升阳为君，柴胡、升麻升举清阳为臣……”）。四、时效性与法律意识病历需及时完成：首次病程记录≤8小时，抢救记录≤6小时，出院病历≤24小时（或按医院规定）。修改病历需“双划线保留原迹，签名+时间”，严禁伪造、篡改。作为医疗文书，病历是法律纠纷的核心证据，需确保“记录真实、逻辑自洽、术语规范”，既保护患者权益，也维护医师合法权益。结语中医科病历书写是“中医思