家庭医生签约服务职责说明书

家庭医生签约服务职责说明书家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务体系的核心环节，以居民健康需求为导向，依托家庭医生（团队）为签约居民提供连续、综合、个性化的健康管理与基本医疗服务，切实筑牢居民健康“守门人”防线。本说明书明确家庭医生（团队）的核心职责，为服务规范开展、质量提升提供指引。一、基础医疗服务职责家庭医生需立足基层诊疗定位，为签约居民提供便捷可及的基本医疗服务，解决日常健康问题并衔接分级诊疗体系：常见病与多发病诊疗：遵循临床诊疗指南，对签约居民的常见病（如感冒、高血压、糖尿病等慢性病稳定期）、多发病进行规范诊断与治疗，合理开具处方、提供用药指导，确保诊疗行为安全、有效、经济。双向转诊服务：当签约居民病情超出基层诊疗能力（如疑难重症、需专科介入治疗），或慢性病患者经基层管理需上级医院调整方案时，及时启动双向转诊流程——协助联系上级定点医院，提供病历摘要、诊疗建议等转诊资料；患者从上级医院转回后，承接后续康复、随访管理，形成“诊疗-康复-健康管理”闭环。家庭病床与上门服务：对行动不便、卧床不起的签约居民（如高龄失能老人、术后康复患者），评估需求后开设家庭病床，定期上门进行病情观察、换药、康复指导等服务，同步记录服务过程并纳入健康档案。二、健康管理服务职责家庭医生需针对签约居民的健康特征（年龄、疾病史、生活方式等），制定分层分类的健康管理策略，降低疾病发生风险、延缓慢性病进展：重点人群健康管理：慢性病患者（高血压、糖尿病等）：按规范频率（如高血压患者至少每季度1次）随访，监测血压、血糖等指标，调整生活方式与用药方案，指导并发症预防；老年人：每年开展1次健康体检（含中医体质辨识），评估跌倒、认知障碍等风险，提供膳食、运动指导；孕产妇与儿童：衔接妇幼保健服务，为孕产妇提供孕期随访、产后康复指导；为0-6岁儿童开展预防接种、生长发育监测，指导科学喂养。健康风险干预：通过健康教育（如社区讲座、个性化指导）、行为干预（如戒烟限酒、减重计划），帮助签约居民改善不良生活方式；针对高风险人群（如肥胖、高脂血症患者）制定“一人一策”干预方案，跟踪效果并动态调整。预防保健服务：承担签约居民的疫苗接种组织（如通知、接种后观察）、传染病防控（如结核、艾滋病筛查与宣教）、职业病与地方病防治指导等公共卫生职责，提升群体健康素养。三、签约服务履约职责家庭医生需以签约协议为核心，保障服务可及性与满意度，建立长期稳定的医患信任关系：签约流程规范：向居民充分告知签约服务内容（如服务项目、频次、团队成员）、权利与义务，在居民自愿前提下签订服务协议，明确双方责任边界；对签约居民建立专属服务档案，标注服务需求与重点关注事项。服务内容落实：严格按照协议约定的服务包（如基础包、个性化包）提供服务，如定期电话随访、门诊优先接诊、家庭医生工作室预约服务等；服务过程中如实记录（含电子健康档案），确保服务可追溯、可评价。续约与反馈管理：服务周期结束前，评估签约居民的健康改善情况与服务满意度，主动沟通续约意愿；收集居民对服务的意见建议（如诊疗流程、健康指导方式），针对性优化服务内容，提升履约质量。四、团队协作与资源整合职责家庭医生（团队）需打破服务壁垒，整合内外部资源，为签约居民提供“一站式”健康服务：团队内部协作：与团队内护士、公共卫生医师、药师等分工协作，如护士协助开展慢性病随访、疫苗接种；公卫医师负责健康档案维护、传染病防控；药师提供用药审核、药物不良反应监测，形成“1+N”服务合力。医联（共）体协作：与上级医院专科医生建立协作关系，通过远程会诊、联合门诊等方式，为签约居民解决疑难诊疗问题；参与医联体内病例讨论、业务培训，提升团队诊疗能力。社会资源整合：联动社区居委会、养老机构、康复中心等社会力量，为签约居民（如失能老人、独居患者）提供居家照护、康复辅助、心理支持等延伸服务，构建“医疗-养老-康复”服务网络。五、质量与安全管理职责家庭医生需坚守医疗质量与安全底线，保障服务规范、透明、可控：医疗质量控制：严格执行临床路径、诊疗规范，确保诊断、治疗、用药合理；规范书写门诊日志、病历、处方，定期自查诊疗行为，接受基层医疗卫生机构的质量督导。安全风险管理：落实医疗安全核心制度（如首诊负责、查对制度），防范误诊、漏诊、药物不良反应等风险；加强健康信息安全管理，对签约居民的个人健康数据严格保密，防止信息泄露。服务质量评价：参与机构内部的服务质量考核（如签约居民满意度、慢性病控制率），主动收集居民反馈，针对问题（如服务响应慢、健康指导不清晰）制定改进措施，持续优化服务体验。六、健康信息管理职责家庭医生需依托居民电子健康档案，实现健康信息的动态管理与高效利用：档案维护与更新：及时完善签约居民的健康档案，记录诊疗、随访、体检等信息；对档案数据进行定期核查，确保信息真实、完整（如过敏史、家族病史更新）。信息共享与保密：在医联（共）体、多机构协作场景下，按规范流程共享居民健康信息（如转诊时提供病历摘要），但需履行告知义务并获得居民授权；严禁非授权访问、泄露居民隐私信息。数据上报与分析：按要求向基层医疗卫生机构、疾控部门报送健康管理数据（如慢性病随访率、疫苗接种率），协助开展区域健康数据分析，为公共卫生决策提供支撑