产后大出血急救手册及流程规范

产后大出血急救手册及流程规范产后大出血（PostpartumHemorrhage,PPH）是分娩期最危急的并发症之一，全球每年约1400万产妇受其威胁。及时、规范的急救是降低孕产妇死亡率的核心环节。本手册结合最新临床指南与实践经验，从风险识别、分层处置到多学科协作，梳理系统化急救路径，为临床团队提供实用化指导。一、定义与识别：从“出血量”到“风险征象”的综合判断传统定义以出血量为核心：阴道分娩后24小时内失血≥500ml，剖宫产≥1000ml。但临床更需关注“显性出血+隐匿失血+血流动力学不稳定”的复合征象：显性出血：阴道持续“涌状”流血、凝血块增多，或会阴/腹部切口渗血不止；隐匿失血：宫腔积血（子宫轮廓不清、宫底异常升高）、组织间隙渗血（如腹壁肿胀、穿刺点瘀斑）；休克征象：心率＞100次/分、收缩压＜90mmHg（或较基础值下降≥20%）、皮肤湿冷/苍白、尿量＜30ml/h、精神淡漠。快速评估口诀：“一看（出血速度/性状）、二摸（子宫收缩硬度/宫底高度）、三测（生命体征/乳酸）、四查（凝血/超声）”。二、高危因素分层：产前-产时-产后全周期预警（一）产前高危因素胎盘异常：前置胎盘（尤其是凶险性前置）、胎盘早剥、胎盘植入史；子宫基础：既往剖宫产/肌瘤剔除史、子宫畸形；妊娠相关：多胎、巨大儿、羊水过多、妊娠期高血压/糖尿病；全身情况：贫血（Hb＜110g/L）、血小板减少、遗传性凝血疾病。（二）产时高危因素宫缩乏力（最常见，占70%以上）：产程延长、滞产、子宫过度膨胀（如多胎、巨大儿）；软产道损伤：急产、器械助产（胎吸/产钳）、肩难产；胎盘因素：胎盘滞留（＞30分钟未娩出）、胎盘粘连/植入；突发并发症：羊水栓塞、子宫破裂。（三）产后高危因素子宫复旧不良：产后宫缩剂使用不足、感染；切口问题：剖宫产切口裂开、血肿形成；迟发性出血：胎盘残留、子宫动静脉瘘（罕见但凶险）。三、急救核心原则：“四早”+“双主线”+“多学科”四早：早识别（分娩后持续监测2小时“黄金期”）、早启动（怀疑PPH立即呼叫急救团队）、早处理（止血与抗休克同步）、早转诊（基层医院及时转运）；双主线：止血（病因导向，如宫缩乏力→宫缩剂+压迫；裂伤→缝合）与抗休克（容量复苏+输血+血管活性药物）并行；多学科：产科（主导）、麻醉（循环支持）、输血（血制品保障）、超声（床旁评估）、ICU（重症管理）组成“急救闭环”。四、急救流程规范：分步骤精准处置（一）步骤1：快速响应与初始评估（≤5分钟）1.启动急救：口头呼叫“产后出血，启动急救！”，同步通知麻醉科、输血科、超声科、ICU；2.通路建立：至少2条16G静脉通路（外周/中心），首剂晶体液（林格液）____ml（30分钟内输注）；3.实验室检查：急查血常规（Hb/HCT/PLT）、凝血（PT/APTT/INR/纤维蛋白原）、血气（乳酸/HCO₃⁻）、血型+交叉配血（备血≥4U红细胞）。（二）步骤2：病因导向止血（“宫缩-裂伤-胎盘-凝血”四维度）1.宫缩乏力：“阶梯式”干预一线：子宫按摩（腹部单手按压宫底/双合诊经腹经阴道压迫）+宫缩剂（缩宫素20U宫体注射+500ml液路维持，速度20-40mU/min；卡贝缩宫素100μg肌注；麦角新碱0.2mg宫体注射，高血压/心脏病禁用）；二线：宫腔填塞（纱布/球囊，如Bakri球囊注入生理盐水，压力≤30mmHg）+子宫压缩缝合（B-Lynch/Hayman术式，需术者熟练）；三线：介入栓塞（双侧子宫动脉/髂内动脉，适用于生命体征稳定、有介入条件者）；四线：子宫切除术（最终手段，由高年资医师决策，需与家属充分沟通）。2.软产道裂伤：“精准缝合”立即阴道检查，明确裂伤部位（会阴/阴道/宫颈/子宫下段）、深度；会阴裂伤：按“黏膜-肌层-皮肤”分层缝合（可吸收线，注意止血）；阴道/宫颈裂伤：2-0可吸收线间断缝合（高位裂伤需充分暴露）；子宫下段裂伤（剖宫产多见）：开腹探查，全层缝合，必要时切除子宫。3.胎盘因素：“分情况处理”胎盘滞留：导尿后手取胎盘（无菌操作，沿脐带轻柔分离，避免暴力穿孔）；胎盘粘连/植入：尝试保守治疗（子宫动脉栓塞+甲氨蝶呤）或手术（胎盘部分切除/子宫切除，多学科讨论）；胎盘残留：超声评估后清宫术（宫缩剂辅助，避免穿孔）。4.凝血功能障碍：“凝血因子补充+抗纤溶”补充凝血因子：新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）、血小板（PLT＜50×10⁹/L或活动性出血时输注）、冷沉淀（纤维蛋白原＜1.5g/L时，每10U提升约0.2g/L）；抗纤溶：氨甲环酸（TXA）1g负荷量静注（10分钟内），后1g维持8小时（出血时尽早使用，无严格时间窗）。（三）步骤3：容量复苏与输血管理（“目标导向”复苏）液体选择：晶体（林格）:胶体（羟乙基淀粉/白蛋白）=2:1，避免晶体过量（＞30ml/kg易水肿）；输血指征：Hb＜70g/L（或HCT＜21%）伴休克，或Hb＜80g/L伴心肺疾病；PLT＜50×10⁹/L（活动性出血）；纤维蛋白原＜1.5g/L；PT/APTT＞1.5倍正常；大量输血方案（MTP）：红细胞:血浆:血小板=1:1:1（或2:1:1），目标Hb≥70g/L、PLT≥50×10⁹/L、纤维蛋白原≥1.5g/L；监测指标：每15-30分钟复查血常规/凝血/血气，观察乳酸（目标＜2mmol/L）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、精神状态。（四）步骤4：多学科协作与转运（“无缝衔接”）团队分工：产科（止血）、麻醉（血管活性药物/气管插管）、输血（快速配血）、超声（床旁评估子宫/腹腔）、ICU（重症管理）；转运指征：基层医院无介入/血库、出血无法控制、出现MODS（多器官功能障碍）；转运准备：确保气道安全、2条静脉通路、宫缩剂维持、输血开始，随车带呼吸机/除颤仪/血制品，与接收医院实时沟通。（五）步骤5：后续管理与监测（“全周期”随访）ICU管理：监测CVP（目标8-12cmH₂O）、乳酸、肝肾功能，预防感染（广谱抗生素），纠正贫血（Hb＜90g/L可输血/补铁）；产后康复：促进子宫复旧（宫缩剂+中药），心理支持（产后抑郁筛查），指导避孕（至少2年再孕，尤其子宫手术史者）；出院评估：产后42天复查子宫复旧、血常规、凝血功能。五、预防要点：从“急救”到“防患于未然”（一）产前预防高危筛查：超声评估胎盘（前置/植入）、子宫瘢痕；纠正贫血：Hb＜110g/L者补充铁剂（如多糖铁复合物）；备血计划：Rh阴性、稀有血型提前联系血库，高危产妇备血≥4U。（二）产时预防第一产程：避免产程过长，及时处理难产（如胎头吸引/产钳需严格指征）；第二产程：控制胎头娩出速度（巨大儿/肩难产时，采用McRoberts体位+耻骨上加压）；第三产程：积极处理（胎儿前肩娩出后静注缩宫素10U，延迟脐带钳夹1-3分钟，轻柔牵拉脐带助胎盘娩出，检查胎盘完整性）。（三）产后预防2小时黄金观察期：每15分钟按摩子宫、观察出血、监测生命体征，鼓励早哺乳（促进宫缩）；高危产妇：延长观察至4小时，产后24/48/72小时复查Hb。六、特殊场景处理：“个体化”应对（一）羊水栓塞合并PPH除止血外，需抗过敏（甲泼尼龙1-2mg/kg）、解除肺动脉高压（罂粟碱30-60mg静注）、抗休克（去甲肾上腺素维持血压）、纠正DIC（TXA+凝血因子）。（二）剖宫产术后大出血优先球囊/纱布填塞，其次介入栓塞，必要时开腹探查（子宫修补/切除）。（三）基层医院处理无介入/血库时，尽早转诊，同时启动基础止血（宫缩剂+按摩+填塞），建立静脉通路，吸氧，监测生命体征。七、质量改进与培训：“演练-复盘-优化”闭环模拟演练：每季度进行PPH急救演练，涵盖团队协作、球囊填塞、介入操作等场景；质量指标：急救启动时间（≤5分钟）、输血开始时间（≤30分钟）、子宫切除率、母亡率；病例复盘：定期分析PPH病例，优化流程（如缩