脑血管后循环缺血专家共识解读

脑血管后循环缺血专家共识解读后循环（椎-基底动脉系统）缺血性病变是神经科临床常见且易被误判的疾病类型，其复杂的解剖结构与多样的临床表现常给诊疗带来挑战。《中国后循环缺血专家共识》的发布，系统梳理了疾病认知、诊断与治疗的核心要点，为临床实践提供了循证依据与规范路径。本文将从概念迭代、诊断规范、治疗策略及实践误区四个维度，深度解读共识的临床价值。一、概念认知的范式转变：告别“椎基底动脉供血不足”的模糊时代过往临床中，“椎基底动脉供血不足（VBI）”的诊断被广泛滥用，许多非缺血性头晕、眩晕患者被纳入该范畴，导致诊疗方向的偏离。共识明确摒弃“VBI”概念，重新定义后循环缺血（PCI）为“后循环的短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死”，强调其本质为缺血性脑血管事件，需与非缺血性病因（如前庭周围性眩晕、精神心理性头晕、低灌注性头晕等）严格区分。这一概念革新的核心意义在于：纠正诊断泛化：避免将颈椎病、良性位置性眩晕等非缺血性疾病误诊为PCI，减少不必要的血管检查与“改善循环”类药物的滥用。聚焦缺血本质：PCI的发病机制与前循环缺血一致，分为动脉粥样硬化血栓栓塞（最常见，如心源性栓塞、动脉-动脉栓塞）、血流动力学障碍（如严重狭窄基础上的血压波动）、穿支动脉病变（小血管玻璃样变或微栓塞）三类，为病因分层治疗提供依据。二、诊断体系的规范化：从“症状导向”到“多维度证据链”后循环缺血的临床表现具有多样性与非特异性，眩晕、复视、肢体麻木无力、共济失调等症状也可见于前庭神经炎、梅尼埃病等疾病。共识提出“症状-影像-血管-危险因素”四维诊断体系，确保诊断的精准性：（一）临床表现的特征性识别后循环缺血的症状常具有“刻板性”与“进展性”：刻板性：如“交叉性体征”（同侧脑神经症状+对侧肢体运动/感觉障碍）、“三联征”（眩晕+复视+肢体无力）等，提示脑干或小脑受累；进展性：症状可在数分钟至数小时内逐渐加重（如TIA向脑梗死进展），需动态评估。（二）影像学与血管评估的核心价值DWI（弥散加权成像）：是诊断急性脑梗死的“金标准”，可识别超早期（发病数小时内）的缺血病灶，区分TIA（DWI阴性）与脑梗死（DWI阳性）；血管成像：MRA、CTA或DSA需明确椎-基底动脉的狭窄、闭塞、夹层或畸形，其中DSA仍是评估血管病变的“金标准”，可发现隐匿性动脉夹层、烟雾病等少见病因；心脏评估：对年轻患者或不明原因PCI，需完善心脏超声、动态心电图，排查卵圆孔未闭、心房颤动等心源性栓塞源。（三）鉴别诊断的关键工具共识推荐HINTS检查（头脉冲试验、眼震、眼偏斜试验）快速鉴别中枢性眩晕（PCI典型表现，HINTS阳性）与周围性眩晕（如前庭神经炎，HINTS阴性）。此外，需结合血糖、电解质、贫血等指标，排除代谢性、中毒性病因。三、治疗策略的循证升级：从“经验性干预”到“分层化精准治疗”共识基于最新循证医学证据，将治疗分为急性期挽救与二级预防两个阶段，强调“时间窗”与“病因分层”的核心地位。（一）急性期治疗：分秒必争的脑保护再灌注治疗：静脉溶栓：发病4.5小时内（部分后循环梗死可延长至6小时），符合适应症的患者推荐rt-PA静脉溶栓；机械取栓：对基底动脉闭塞等大血管病变，发病24小时内（经严格评估）可行机械取栓，后循环取栓的时间窗较前循环更宽松，因脑干/小脑对缺血耐受性略高。抗血小板与抗凝：非溶栓患者：发病24小时内启动阿司匹林（____mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；心源性栓塞（如房颤）：发病48小时后（无出血风险）启动抗凝（如利伐沙班、华法林）。血压与血糖管理：血压：急性期收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，谨慎降压（目标值不低于180/100mmHg），避免过度降压导致脑灌注不足；血糖：血糖＞10mmol/L时予胰岛素控制，避免低血糖（＜3.3mmol/L）。（二）二级预防：全周期风险管控危险因素控制：高血压：目标血压＜140/90mmHg（合并糖尿病或肾病者＜130/80mmHg），优先选择ACEI/ARB类药物；血脂：LDL-C目标值＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L），他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）为基础；生活方式：戒烟限酒、规律运动、地中海饮食。血管干预：症状性椎动脉狭窄（狭窄率≥70%）或基底动脉狭窄，经药物治疗无效且存在血流动力学障碍时，可考虑支架置入或内膜剥脱术（需多学科评估风险）；无症状性狭窄：以药物治疗为主，避免过度干预。四、临床实践的避坑指南：走出诊断与治疗的常见误区（一）诊断误区：警惕“头晕=PCI”的惯性思维误区1：将所有眩晕/头晕患者诊断为PCI。正确做法：通过HINTS检查、DWI等排除周围性眩晕、精神性头晕；误区2：忽视“隐匿性病因”。年轻患者（＜50岁）的PCI需排查动脉夹层、烟雾病、遗传性血管病（如CADASIL）。（二）治疗误区：避免“一刀切”式干预误区1：对TIA患者过度使用“扩容/改善循环”药物。正确做法：TIA的核心治疗是抗血小板/抗凝+危险因素控制，多数患者无需静脉输液；误区2：无症状性椎动脉狭窄盲目支架。正确做法：无症状性狭窄以药物治疗为主，支架仅用于高风险解剖结构（如串联狭窄、溃疡斑块）且经严格评估者。结语：共识引领下的PCI诊疗新生态《后循环缺血专家共识》的核心价值，在于以“循证医学”打破传统经验医学的局限，推动诊疗从“模糊化”走向“精准化”。临床实践中，需紧扣“缺血本质”“多维度诊断”“分层化治疗”三大原则，既避免过度医疗，又确保高危患者得到及时干预