有限空间作业安全许可证填写范本

有限空间作业安全许可证填写范本有限空间作业因环境封闭、风险隐蔽（如缺氧、有毒气体积聚、机械伤害等），历来是安全生产管理的重点环节。有限空间作业安全许可证作为作业合规性与安全性的核心凭证，其规范填写直接关系到作业审批的有效性、风险防控的针对性及应急处置的及时性。本文结合《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等法规要求，梳理许可证填写的核心要素、规范示例及实操注意事项，为企业安全管理提供参考。一、许可证核心要素与填写规范（一）基本信息栏1.作业单位/部门填写实施有限空间作业的具体单位或内部部门（如“XX车间”“XX工程队”），需与作业责任主体一致，确保追溯责任时清晰可查。2.作业地点需精准描述有限空间的物理位置（如“污水处理站1号厌氧池”“地下消防水池（西厂区北侧）”），包含区域、设备编号或方位，避免模糊表述（如“污水处理池”需细化为具体池体编号）。3.作业类型明确作业性质，如“进入清理”“焊接维修”“管道检测”等，需与实际作业内容匹配，便于审批时评估风险类型（如动火作业需额外核查防火措施）。4.作业时间填写计划作业起止时间（精确到小时，如“2024.09.1509:00-16:00”），若作业中断或延期，需重新申请或办理变更手续。（二）作业人员与监护信息1.作业负责人填写现场作业的直接责任人（需具备有限空间作业培训资质），其职责为统筹作业流程、落实安全措施。2.作业人员名单列出所有进入有限空间的作业人员姓名（如“张三、李四、王五”），人数需与作业方案中“同时作业人数”一致，严禁超员。3.监护人员填写现场监护人姓名（需经专项培训，持“有限空间监护证”），监护人需全程在岗，不得兼任作业人员，职责为实时监控风险、触发应急响应。（三）安全措施与风险管控1.气体检测与通风检测时间：填写气体检测的具体时间（如“作业前30分钟”“2024.09.1508:30”），需满足“先检测、后作业，检测合格方可进入”的要求。检测人员：填写检测人员姓名（需持“气体检测资质证”），确保检测行为合规。检测结果：逐项记录氧气浓度、可燃气体、有毒有害气体的检测值（如“O₂：20.9%（合格）；CO：0ppm（合格）；H₂S：0ppm（合格）”），若存在超标项，需注明“禁止作业”并说明整改措施。通风措施：描述通风方式（如“轴流风机强制通风2小时”“自然通风+机械通风结合”），需明确通风时长、设备型号（可选填，如“SF-500型风机”）及通风后二次检测结果。2.个人防护与应急准备防护用品：列出作业人员配备的防护装备（如“正压式空气呼吸器（型号：RHZKF6.8）、防化服（轻型）、防静电手套”），需与作业风险匹配（如有毒环境需配防毒面具，缺氧环境需配空气呼吸器）。应急装备：填写现场配置的应急物资（如“应急救援三脚架、安全带、急救箱（含心脏除颤仪）”），需确保装备完好、可立即启用。应急联络：填写现场应急电话（如“车间值班电话：XXX-XXXX”）及外部救援电话（如“119、120”），确保信息准确无误。（四）审批与确认栏1.作业负责人确认作业负责人需签字确认“作业方案已交底、安全措施已落实”，签字日期需与作业时间逻辑一致（如作业前1日内）。2.监护人确认监护人签字确认“已接受监护培训、明确应急职责”，需与作业负责人签字形成闭环。3.安全管理部门审批企业安全管理部门（如“安全环保部”）负责人签字，需核查作业方案、检测报告、防护措施的合规性，审批通过后方可作业。二、有限空间作业安全许可证范本（示例）**有限空间作业安全许可证**------------------------------------------------------------**作业单位/部门**XX公司污水处理车间**作业地点**1号厌氧池（西厂区）**作业类型**池体清理（含污泥抽吸）**作业时间**2024.09.1509:00-16:00**作业负责人**张三（培训证号：XXX）**作业人员**李四、王五、赵六**监护人员**钱七（监护证号：XXX）**气体检测**检测时间2024.09.1508:30检测人员孙八（检测证号：XXX）检测结果（O₂/可燃/有毒）20.8%/0%LEL/0ppmH₂S通风措施轴流风机（SF-500）强制通风2小时，二次检测合格**防护用品**正压式空气呼吸器（RHZKF6.8）、防化服、防滑靴**应急装备**救援三脚架、急救箱、通讯对讲机**作业负责人确认**签字：张三日期：2024.09.14**监护人确认**签字：钱七日期：2024.09.14**安全管理部门审批**签字：周九日期：2024.09.14**备注**作业期间每2小时复测气体，遇暴雨天气立即停止作业三、填写与使用注意事项（一）时效性与变更管理许可证有效期不超过作业计划时间，若作业中断超过2小时或环境条件变化（如暴雨、设备故障），需重新检测、评估风险并办理许可证变更（或重新申请）。作业内容、人员、安全措施发生变更时，需经原审批部门重新确认，严禁“一张许可证用到底”。（二）存档与追溯要求许可证需一式两份，作业现场留存1份（置于醒目位置，便于监管核查），安全管理部门存档1份（保存至少1年，以备事故调查或合规审计）。存档文件需附气体检测报告、作业方案、培训记录等支撑材料，形成完整的作业安全档案。（三）常见错误规避避免“模糊表述”：如作业地点写“污水处理池”（应细化到具体池体）、作业类型写“维修”（应明确“焊接维修”“管道维修”等）。杜绝“虚假填写”：气体检测结果需与实际检测数据一致，严禁编造“合格”结论；防护用品需与风险匹配，不得为节省成本简化配置。有限空间作业安全许可证的规范填写，是