(2025年)医保政策培训试题及答案

(2025年)医保政策培训试题及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制中，退休人员个人账户计入标准调整为（）。A.本人上年度基本养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%C.统筹地区上年度基本养老金平均水平的2%D.与在职职工计入比例一致2.根据2025年医保药品目录调整规则，以下哪类药品可优先纳入医保支付范围？（）A.已被列入国家鼓励仿制药品目录的仿制药B.疗效不明确但价格低廉的中成药C.近5年未在国内上市的进口原研药D.临床必需但年销售金额超过50亿元的专利药3.2025年DRG支付方式改革中，医疗机构因合理控费导致实际发生费用低于DRG组支付标准的，结余部分（）。A.全部归医疗机构所有B.50%归医疗机构，50%返还统筹基金C.由医保部门与医疗机构协商分配D.全额上缴统筹基金4.2025年异地就医直接结算政策中，参保人员未办理备案但因急诊住院的，其报销比例（）。A.与备案人员一致B.降低5个百分点C.降低10个百分点D.不予报销5.2025年医保基金智能审核系统重点监控的异常行为不包括（）。A.同一患者30日内重复购买同一抗生素B.门诊处方量超过科室平均水平150%C.检查项目与诊断结果相关性≥80%D.住院患者次均费用较历史均值增长25%6.2025年城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于（）。A.200元B.300元C.400元D.500元7.药品集中带量采购中，中选药品医保支付标准的确定方式为（）。A.以中选价格为支付标准B.以中选价格的80%为支付标准C.以同通用名非中选药品的最低价格为支付标准D.以原医保支付标准的70%为支付标准8.2025年医保电子凭证应用范围不包括（）。A.定点药店购药结算B.异地就医备案申请C.医保参保登记D.商业保险理赔9.门诊慢特病患者在2025年享受待遇时，同一患者最多可备案（）个病种。A.2B.3C.4D.510.2025年医保基金监管中，对定点医疗机构虚构医药服务套取基金的行为，除追回基金外，还应处（）罚款。A.违法金额1-2倍B.违法金额2-5倍C.违法金额5-10倍D.违法金额10倍以上11.2025年职工医保统筹基金起付标准（年度）在三级医院的设定标准为（）。A.不超过统筹地区上年度职工年平均工资的5%B.不超过统筹地区上年度职工年平均工资的8%C.不低于统筹地区上年度职工年平均工资的3%D.由医疗机构自行确定12.医保目录内“甲类药品”的报销规则是（）。A.全额纳入报销范围B.个人先自付10%后纳入报销C.个人先自付20%后纳入报销D.由医疗机构决定自付比例13.2025年生育保险与职工医保合并实施后，生育津贴的支付标准为（）。A.职工所在用人单位上年度职工月平均工资B.统筹地区上年度职工月平均工资C.职工本人上年度月平均工资D.最低生活保障标准14.定点零售药店申请纳入医保协议管理时，要求执业药师在岗率不低于（）。A.70%B.80%C.90%D.100%15.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保统筹基金累计结存可支付月数应保持在（）。A.3-5个月B.6-9个月C.9-12个月D.12个月以上二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.2025年医保个人账户可支付的费用包括（）。A.参保人本人在定点药店购买的感冒药B.参保人配偶在定点医院的体检费用C.参保人父母的城乡居民医保参保费用D.参保人子女的牙科正畸费用2.以下属于2025年医保基金不予支付的情形有（）。A.因第三人责任导致的交通事故医疗费用B.参保人自杀产生的急救费用C.符合转诊规定的异地住院费用D.体育健身、养生保健消费3.DRG/DIP支付方式改革的核心目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.促进分级诊疗体系建设D.提高参保人员个人负担比例4.2025年门诊共济保障机制覆盖的人群包括（）。A.在职职工B.退休人员C.灵活就业参保人员D.城乡居民医保参保人员5.药品集中带量采购中，中选药品的供应保障措施有（）。A.生产企业需签订供应协议，确保库存满足3个月需求B.配送企业需在72小时内完成配送C.医疗机构优先使用中选药品，配备比例不低于80%D.医保基金按不低于采购金额的30%预付给医疗机构6.2025年异地就医直接结算“跨省通办”的办理渠道包括（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保服务站D.支付宝“市民中心”医保专区7.医保基金监管“双随机、一公开”检查的内容包括（）。A.定点机构是否存在挂床住院B.参保人员是否存在冒用他人医保卡C.医疗服务项目收费是否符合物价标准D.医保药品库存与销售记录是否一致8.2025年城乡居民医保筹资政策中，个人缴费与财政补助的比例原则上不超过（）。A.1:2B.1:3C.1:4D.1:59.门诊慢特病待遇保障的优化措施包括（）。A.扩大病种范围至50种以上B.取消年度起付标准C.允许患者在多家定点医疗机构就诊D.报销比例不低于普通门诊的10个百分点10.定点医疗机构违反医保协议的处理方式包括（）。A.约谈主要负责人B.暂停医保结算3个月C.解除医保服务协议D.向社会公开曝光三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.2025年职工医保个人账户可用于缴纳配偶的商业健康保险费用。（）2.参保人员在定点医疗机构住院期间，经批准转院到上级医院的，起付标准按一次计算。（）3.药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准可高于非中选同通用名药品。（）4.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按就医地政策执行。（）5.定点零售药店可以使用医保基金支付保健食品费用。（）6.DRG支付方式下，医疗机构收治疑难重症患者产生的超支费用，可申请医保基金单独结算。（）7.2025年城乡居民医保普通门诊统筹不设起付标准。（）8.参保人员因工伤产生的医疗费用，可先由医保基金垫付，再向工伤保险基金追偿。（）9.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代使用。（）10.定点医疗机构通过虚记诊疗项目套取基金的，除追回基金外，还需承担刑事责任。（）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。2.列举DRG支付方式改革对医疗机构的3点影响。3.说明2025年医保药品目录调整中“动态调整”的具体含义。4.异地就医直接结算“先备案、后就医”的备案方式有哪些？5.简述医保基金智能审核系统的核心功能。五、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：张某，某市职工医保参保人（缴费地为A市），2025年7月因突发心梗在B市三级医院（异地联网结算医院）住院治疗，未提前办理异地就医备案。住院总费用12万元，其中目录内费用10万元，目录外费用2万元。已知A市职工医保住院报销政策：三级医院起付线1500元，报销比例70%；未备案人员报销比例降低10个百分点。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。案例2：某定点零售药店2025年8月被医保部门检查发现，存在以下行为：①将非医保目录的保健品（售价200元）串换为医保目录内的钙片（售价180元），涉及30笔；②未按规定核对参保人身份，导致他人冒用医保卡购药5次，涉及金额500元。问题：分析该药店的违规行为及应承担的法律责任。案例3：李某，65岁，退休职工，2025年确诊为糖尿病（门诊慢特病）和高血压（门诊慢特病）。已知当地职工医保门诊慢特病政策：①每个病种年度起付线300元（合并计算）；②报销比例75%；③年度最高支付限额为2万元（合并计算）。2025年李某在定点医院门诊治疗糖尿病和高血压共发生符合政策费用1.8万元（均为目录内）。问题：计算李某2025年门诊慢特病可报销的金额及个人自付金额。答案一、单项选择题1.C2.A3.A4.B5.C6.B7.A8.D9.D10.B11.A12.A13.A14.D15.B二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.AB9.ACD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.×9.√10.×四、简答题1.主要内容包括：①调整个人账户计入办法，在职职工计入比例为本人缴费基数的2%（单位缴纳部分不再划入），退休人员计入标准调整为统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%；②扩大个人账户使用范围，可支付本人及配偶、父母、子女的医保费用、参保费及符合规定的医疗费用；③建立门诊统筹保障，覆盖普通门诊和慢特病门诊，报销比例不低于50%并逐步提高；④加强门诊医疗服务监管，规范诊疗行为。2.影响包括：①推动医疗机构优化内部管理，控制不合理检查、治疗和药品使用；②促进临床路径标准化，提升诊疗效率；③引导医疗机构关注病例组合指数（CMI），优先收治疑难重症患者；④可能导致部分医疗机构因成本控制不足出现亏损，倒逼精细化运营。3.“动态调整”指医保药品目录打破过去“几年一调”的模式，建立每年至少调整一次的常态化机制。调整重点包括：①新上市的临床价值高、经济性好的药品；②疗效不明确、费用高的药品；③根据医保基金运行情况，对目录内药品进行准入、续约或调出。调整过程遵循专家评审、数据测算、社会公示等程序，确保科学公正。4.备案方式包括：①线上备案：通过国家医保服务平台APP、“浙里办”“粤医保”等省级医保服务平台，或支付宝、微信等第三方平台提交备案申请；②线下备案：到参保地医保经办窗口或委托他人代办；③承诺制备案：部分地区对异地安置、长期居住等人员实行“承诺即备案”，无需提供额外证明材料；④就医地备案：部分试点地区允许参保人员在就医地医保经办机构直接办理备案。5.核心功能包括：①规则审核：基于医保政策、药品目录、诊疗项目等规则库，对每笔医疗费用自动筛查，识别超量开药、重复检查等违规行为；②智能监控：通过大数据分析，对定点机构次均费用、药占比、耗材占比等指标进行实时监测，预警异常波动；③数据追溯：记录每笔费用的诊疗信息、医生信息、患者信息，实现基金使用全流程可追溯；④辅助决策：为医保部门提供基金运行分析、政策效果评估等数据支持，优化资源配置。五、案例分析题案例1：（1）目录外费用2万元由个人全额自付；（2）目录内费用10万元需扣除起付线1500元，剩余98500元；（3）未备案人员报销比例降低10个百分点，即70%-10%=60%；（4）可报销金额=98500×60%=59100元；（5）个人自付=目录外费用+（目录内费用-可报销金额）+起付线=20000+（100000-59100）+1500=20000+40900+1500=62400元。案例2：（1）违规行为：①串换药品：将非医保药品（保健品）伪报为医保药品（钙片），属于“通过伪造、变造有关资料套取医保基金”；②未核对身份：导致他人冒用医保卡，属于“未按照规定保管财务账目、就诊记录等资料”。（2）法律责任：①对于串换药品行为，涉及金额=（200-180）×30=600元，需追回违法所得600元，并处违法金额2-5倍罚款（1200-3000元）