重症护理颈内静脉置管操作指南

重症护理颈内静脉置管操作指南在重症监护场景中，颈内静脉置管是建立中心静脉通路的核心技术，可满足快速液体复苏、血流动力学监测、高渗药物输注及长期营养支持等需求。规范的操作流程与细节把控，是降低并发症、保障置管安全有效的关键。本文结合临床实践与循证依据，梳理颈内静脉置管的全流程操作要点，为重症护理人员提供实用参考。一、操作前准备（一）患者评估1.病情评估：明确置管目的（如容量复苏、监测中心静脉压等），评估生命体征稳定性。若患者存在严重低氧、休克未纠正，需先优化循环呼吸支持，再择机操作。2.局部评估：观察颈部有无畸形、感染、肿物，触诊颈动脉搏动是否清晰，判断穿刺路径是否存在解剖变异或禁忌（如颈部手术史、放疗史等）。3.凝血功能评估：查阅血常规、凝血四项（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）。若血小板＜50×10⁹/L或INR＞1.5，需与医师沟通，必要时补充凝血因子、血小板，或调整抗凝药物（如暂停低分子肝素）。（二）物品准备基础器械：无菌颈内静脉穿刺包（含穿刺针、导丝、扩张器、导管、缝合针/固定夹、无菌洞巾等）、2%利多卡因、注射器（5ml、20ml）、生理盐水、肝素盐水（浓度遵医嘱，通常0.9%NS+肝素____U/ml）。特殊器械：超声仪（建议床旁超声引导，提高成功率、减少并发症）、抢救设备（简易呼吸器、除颤仪、急救药物）、无菌透明敷料、标签标识贴。（三）环境与人员准备环境：操作前30分钟停止病室清扫，减少人员流动；采用层流或空气消毒设备，确保操作区域无菌；光线充足，可辅助无影灯。人员：主操作者需具备重症专科资质及置管经验，助手负责体位摆放、生命体征监测、物品传递，必要时配备麻醉医师（如患者需镇静镇痛）。二、操作流程（以**中路穿刺法**为例，最常用且解剖标志清晰）（一）体位摆放患者去枕平卧，肩下垫一薄枕（约5cm），使颈部充分伸展；头偏向对侧（非穿刺侧）约45°，若为右侧穿刺（多数人习惯右侧，因导管易达上腔静脉），头偏向左侧，暴露胸锁乳突肌三角区（由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨上缘围成的三角形区域）。（二）定位与标记1.解剖定位：胸锁乳突肌三角的顶点（约锁骨上2-3横指，或胸锁乳突肌两肌腹与锁骨形成的夹角平分线处），或扪及颈动脉搏动后，在其外侧0.5-1cm处标记穿刺点（避免损伤颈动脉）。2.超声定位（推荐）：使用高频线阵探头，短轴切面（横切）显示颈内静脉（呈椭圆形无回声区，随呼吸/Valsalva动作扩张，可被探头压迫变形）与颈动脉（圆形、搏动、不可压迫）的位置关系，确认颈内静脉位于颈动脉外侧/后外侧，并标记最佳进针点。（三）消毒与铺巾消毒范围：上至下颌角，下至乳头连线，两侧过肩，采用碘伏/氯己定醇（如2%葡萄糖酸氯己定醇）消毒，至少3遍，每遍范围递减，确保穿刺点为中心的无菌区。铺巾：先铺治疗巾覆盖患者头肩及身体，再铺无菌洞巾，确保操作区域完全无菌，仅暴露穿刺点。（四）局部麻醉用5ml注射器抽取2%利多卡因，在标记点做皮丘，然后沿穿刺路径（与皮肤呈30-45°角，指向同侧乳头或胸骨上窝）进针，边进针边回抽、边推药，直至回抽见暗红色血液（确认进入静脉），注射局麻药物1-2ml，拔针后按压片刻止血。（五）穿刺置管1.穿刺进针：换用穿刺针（连接20ml注射器，抽满生理盐水排气），沿局麻路径进针，保持注射器负压（回抽状态），进针深度约2-4cm（体型瘦弱者较浅，肥胖者较深）。当回抽见暗红色、无搏动的血液（与动脉血的鲜红色、搏动性鉴别），提示进入颈内静脉。2.置入导丝：固定穿刺针，从针尾送入导丝（注意导丝前端柔软，避免暴力推送）。当导丝进入约15-20cm（成人），回抽注射器无阻力，提示导丝在静脉内；若遇阻力，不可强行推送，需微调穿刺针角度或深度后再试。3.退出穿刺针：固定导丝，拔出穿刺针，沿导丝皮肤入口处做小切口（约0.5cm，便于导管通过）。若使用带扩张器的导管，需先沿导丝置入扩张器（旋转推进，扩张皮下组织与静脉入口），再退出扩张器。4.置入导管：沿导丝送入中心静脉导管，深度通常为13-15cm（右侧）或15-18cm（左侧，因左侧路径长，易打折）。导管刻度需清晰可见，避免过深进入右心房（易诱发心律失常）或过浅脱出。5.确认位置：退出导丝，用注射器回抽导管，见顺畅回血后，注入生理盐水冲管；若条件允许，床旁超声或胸部X线（术后）确认导管尖端位于上腔静脉下段/上腔静脉-右心房交界处。6.固定与封管：用缝合针（或无菌固定夹）将导管固定于皮肤，无菌透明敷料覆盖穿刺点及导管，标注置管日期、深度；导管尾端接肝素帽，用肝素盐水（遵医嘱浓度）正压封管。三、并发症预防与处理（一）气胸/血胸预防：穿刺时避免过深（尤其是左侧，因胸膜顶位置高），超声引导下明确胸膜位置；患者保持平静呼吸，避免深吸气后屏气。处理：若患者突发胸痛、呼吸困难、血氧下降，立即停止操作，床旁胸片（或超声）确诊。少量气胸可吸氧观察，大量气胸需胸腔闭式引流；血胸需输血、止血，必要时手术。（二）空气栓塞预防：置管过程中（尤其是拔除穿刺针、连接导管时），确保所有接口处于密闭状态；患者取头低脚高（Trendelenburg）体位，避免吸气时胸腔负压导致空气吸入。处理：立即置患者于左侧卧位（头低脚高），使空气滞留右心房，避免进入肺动脉；高流量吸氧，必要时经皮右心房穿刺抽气。（三）导管相关性感染预防：严格无菌操作（消毒、铺巾、戴手套/口罩）；穿刺点每日观察，无菌透明敷料每周更换1次（污染、松动时立即更换）；避免经导管输注血制品、脂肪乳剂超过24小时，定期冲管（每8-12小时或输液前后）。处理：怀疑感染时，先做导管尖端培养+外周血培养；若确诊，根据药敏拔管或更换导管（如隧道式导管可尝试抗生素封管）。（四）心律失常预防：导管尖端避免过深进入右心房，置管时持续心电监护，若出现频繁室早，立即回撤导管1-2cm。处理：轻度心律失常（如偶发室早）可观察，严重心律失常（如室速、室颤）需立即停药，行心肺复苏、电复律。（五）局部血肿预防：穿刺前评估凝血功能，穿刺后按压穿刺点5-10分钟（尤其是凝血异常者）；避免反复穿刺同一部位。处理：小血肿可冷敷后热敷，大血肿需超声引导下抽吸，或切开引流。四、导管维护要点（一）冲管与封管冲管：每次输液前后、输注血制品/高黏液体后，用10ml以上注射器抽取生理盐水，以“脉冲式”（推一下停一下，形成湍流）冲管，避免正压推注导致血栓形成。封管：使用肝素盐水（浓度遵医嘱）正压封管，封管液量需大于导管死腔量（通常3ml左右），边推注边拔注射器，确保导管腔内充满封管液。（二）敷料与穿刺点护理敷料：无菌透明敷料（如3MTegaderm）每7天更换，若出现卷边、污染、渗血，立即更换；穿刺点有渗液时，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。消毒：更换敷料时，用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒穿刺点及周围皮肤，待干后再贴敷料，避免酒精刺激导管。（三）输液管理避免经导管输注对血管刺激性强的药物（如浓氯化钾、胺碘酮）时单独通路，防止药物沉积；血制品、脂肪乳剂需在24小时内输注完毕，或及时冲管。严禁在导管处抽血（除非紧急情况），避免血液黏附导管壁形成血栓。五、注意事项1.特殊患者处理：躁动患者需先镇静（如咪达唑仑、丙泊酚）并妥善约束，避免操作中突然移动；颈椎损伤患者需保持颈部中立位，由专人固定头部。2.操作中监测：持续监测心率、血压、血氧饱和度，若患者出现面色苍白、大汗、血压下降，需立即停止操作，排查迷走反射或休克。3.导管标识：用标签清晰标注置管日期、深度、维护时间、导管型号，便于交接班。4.记录与随访：详细记录操作过程（穿刺时间、部位、深度、是否超声引导、并发症等），术后24小时复查胸片，确认导管