嗜铬细胞瘤患者护理操作流程标准

嗜铬细胞瘤患者护理操作流程标准嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，因过量分泌儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素等），可导致阵发性或持续性高血压、心律失常、代谢紊乱等一系列临床症状。科学规范的护理操作流程对改善患者预后、降低围手术期风险至关重要。本文结合临床实践与循证依据，梳理嗜铬细胞瘤患者从评估到出院的全周期护理标准，为临床护理工作提供参考。一、护理评估（一）健康史采集详细询问患者既往有无高血压、糖尿病史，家族中是否有嗜铬细胞瘤或相关遗传性疾病（如多发性内分泌腺瘤病）。重点了解症状发作特点：是否为阵发性高血压（突发头痛、心悸、多汗“三联征”），发作诱因（如体位改变、情绪激动、腹部按压、麻醉诱导等），发作频率、持续时间及缓解方式（如自行缓解或药物干预）。同时记录既往降压药物使用情况，尤其是是否使用过β受体阻滞剂（需警惕用药顺序不当的风险）。（二）身体状况评估循环系统：监测血压（区分阵发性/持续性，记录发作时最高血压及基础血压）、心率及心律（儿茶酚胺可诱发室性心动过速、房颤等），观察有无面色苍白、四肢厥冷等外周循环障碍表现。代谢与内分泌：评估血糖（儿茶酚胺抑制胰岛素分泌，常伴高血糖）、电解质（低钾血症常见，因儿茶酚胺促进钾离子向细胞内转移），观察有无消瘦、多汗、低热等代谢亢进表现。其他系统：检查腹部有无包块（尤其肾上腺区或腹膜后），评估有无头痛（脑血管痉挛）、视力模糊（高血压视网膜病变）、腹痛（肿瘤出血坏死）等伴随症状。（三）心理社会评估了解患者对疾病的认知程度，评估其因高血压急症、手术风险产生的焦虑、恐惧情绪，同时关注家庭支持系统（如经济状况、照护能力），为后续心理干预提供依据。二、术前护理（一）病情监测与管理血压与心率：建立24小时动态血压监测，每1-2小时记录血压、心率（阵发性发作时需加密监测）。若收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，遵医嘱使用硝普钠、酚妥拉明等静脉降压药，避免血压骤升诱发脑血管意外。电解质与血糖：每日监测血钾、血糖，低钾时遵医嘱口服或静脉补钾（如氯化钾缓释片），高血糖者予胰岛素调节（注意与儿茶酚胺导致的血糖波动相鉴别）。（二）药物护理（核心环节）α受体阻滞剂（如酚苄明、哌唑嗪）：术前2-4周开始使用，目的是扩张血管、减轻心脏后负荷，预防术中血压剧烈波动。用药后需观察体位性低血压（如起床时头晕），指导患者缓慢改变体位。β受体阻滞剂（如普萘洛尔）：仅在α受体阻滞剂使用1-2天后，且血压得到控制（收缩压＜160mmHg、心率＞80次/分）时启用，以控制心动过速。严禁单独使用β阻滞剂，否则可能因血管收缩导致血压骤升。液体管理：因长期儿茶酚胺作用使血管收缩，患者多存在有效循环血容量不足。术前3天开始扩容（如生理盐水、低分子右旋糖酐），每日补液量____ml，观察有无肺水肿体征（如呼吸急促、双肺湿啰音）。（三）饮食与活动指导饮食：给予高钠（每日钠摄入＞5g）、高钾、高纤维素饮食，补充丢失的电解质（多汗、儿茶酚胺排钾），同时保证足够热量（代谢率增高），避免辛辣、刺激性食物（减少血压波动诱因）。活动：卧床休息为主，避免剧烈运动、情绪激动，防止诱发高血压危象。若需下床，需有人陪同，预防体位性低血压跌倒。（四）心理支持与术前准备心理：通过案例分享、疾病知识讲解（如手术治愈率、风险防控措施），缓解患者对手术的恐惧。告知患者术前用药的必要性，增强治疗依从性。术前准备：备皮范围需覆盖腹部、会阴部（若为腹膜后肿瘤），胃肠道准备避免刺激（如禁用肥皂水灌肠，可予开塞露或低压盐水灌肠），防止诱发高血压发作。备血（因肿瘤血供丰富，手术出血风险高），并准备降压、升压、抗心律失常药物（如硝普钠、去甲肾上腺素、利多卡因）。三、术中护理（巡回护士配合要点）生命体征监测：持续监测血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳，尤其在肿瘤切除瞬间（儿茶酚胺骤减），需警惕血压骤降（提前建立两路静脉通路，一路备升压药）。容量管理：根据血压、心率、尿量（目标尿量＞0.5ml/kg/h）调整补液速度，肿瘤切除后若血压低于基础值30%，遵医嘱快速补液并使用去甲肾上腺素升压。并发症预防：观察有无心律失常（如室颤），备好除颤仪；监测体温（肿瘤坏死可能致术中高热），必要时予降温措施。四、术后护理（一）一般护理体位：术后去枕平卧6小时，头偏一侧，血压稳定（收缩压＞90mmHg）后改半卧位，以利引流。监测：每15-30分钟记录血压、心率、呼吸、体温，平稳后改为每1-2小时1次。同时监测血糖（肿瘤切除后胰岛素分泌恢复，易发生低血糖，尤其夜间）、血钾（儿茶酚胺抑制解除，钾离子外移可能致高钾）。（二）引流管与切口护理引流管：观察腹腔引流液的量、颜色（术后24小时引流量＞200ml需警惕出血），保持引流管通畅，防止扭曲、受压。若为胰腺附近肿瘤，需监测引流液淀粉酶（警惕胰瘘）。切口：观察有无渗血、红肿，定期更换敷料，指导患者避免剧烈咳嗽（腹压增高影响切口愈合）。（三）并发症护理（重点关注）低血压：最常见，因血容量不足+儿茶酚胺骤减。处理：快速补液（晶体+胶体），遵医嘱用去甲肾上腺素维持血压（避免使用多巴胺，因其可激动β受体，加重血管收缩不足）。低血糖：术后6-12小时易发生，表现为心慌、出汗、嗜睡。处理：立即监测血糖，予50%葡萄糖20-40ml静推，之后予10%葡萄糖维持。肾上腺皮质功能不全：若肿瘤合并肾上腺切除，需观察有无乏力、恶心、低血压、低血钠（皮质醇缺乏表现）。处理：遵医嘱补充糖皮质激素（如氢化可的松），并逐渐减量。（四）饮食与活动饮食：术后禁食24-48小时，排气后先予流食（如米汤），逐步过渡到半流食、普食，保证蛋白质（如鸡蛋、鱼肉）与维生素摄入，避免过饱（减轻胃肠负担）。活动：术后第1天可床上翻身，第2-3天床边坐起，根据血压情况逐渐增加活动量，避免突然起身（预防体位性低血压）。五、并发症的预防与应急处理（一）高血压危象（术前/术中/术后均可能发生）诱因：情绪激动、腹部按压、麻醉诱导、肿瘤残留等。表现：血压骤升至200/130mmHg以上，伴剧烈头痛、心悸、多汗、视物模糊。处理：①绝对卧床，头偏向一侧（防呕吐窒息），吸氧（4-6L/min）；②快速降压：硝普钠50mg+5%葡萄糖500ml静滴（避光），根据血压调整速度（目标160/100mmHg左右，避免骤降）；③心电监护，观察心律，必要时予β阻滞剂（如艾司洛尔）控制心率；④建立双通道静脉通路，备齐抢救药物（如酚妥拉明、去甲肾上腺素）。（二）心律失常诱因：儿茶酚胺刺激心肌、电解质紊乱（低钾/高钾）。表现：室性早搏、室速、房颤等。处理：①纠正电解质（补钾或降钾）；②室性心律失常予利多卡因静推，房颤予胺碘酮；③持续心电监护，备好除颤仪。六、出院指导（一）休息与活动术后1-2个月以休息为主，避免重体力劳动、熬夜，可进行散步、太极拳等轻量运动，循序渐进增加活动量。（二）饮食管理均衡饮食，多吃新鲜蔬果（补钾）、优质蛋白（如瘦肉、豆类），限制钠盐（每日＜5g）、咖啡因、酒精摄入（减少血压波动）。若合并糖尿病，需严格控糖。（三）用药指导（针对肾上腺切除或残留肿瘤患者）糖皮质激素替代治疗：如泼尼松，需遵医嘱按时、按量服用，不可擅自停药（防止肾上腺危象）。服药期间观察有无消化道不适、骨质疏松（长期用药副作用），定期复查皮质醇水平。降压药：部分患者术后仍需短期服用降压药（如ACEI类），需指导正确服药方法（如晨起空腹），监测血压并记录。（四）定期复查术后1个月、3个月、6个月复查血/尿儿茶酚胺、电解质、血糖、肾上腺功能，每年复查腹部CT/MRI（监测肿瘤复发，尤其是恶性嗜铬细胞瘤）。（五）自我监测与应急处理教会患者及家属监测血压、心率，记录头痛、心悸、出汗等症状。若出现血压骤升（＞180/110mmHg）、剧烈腹痛（肿瘤出血），立即卧床休息