眼力保手术服务协议（2025年服务条款）

眼力保手术服务协议（2025年服务条款）协议编号：[由服务提供方填写]签订地点：[由双方填写]签订日期：______年______月______日甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]法定代表人/负责人：__________统一社会信用代码：__________地址：__________联系电话：__________乙方（服务接受方）：[患者姓名]身份证号码：__________住址：__________联系电话：__________（若乙方为患者授权代理人，需提供身份证明及与患者关系证明，并声明代为签署）鉴于甲方具有合法的医疗资质，并拥有开展眼力保手术的必要条件；乙方因自身眼部健康需求，自愿申请接受甲方提供的眼力保手术服务。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。第一条服务内容1.1甲方同意为乙方提供眼力保手术服务，包括但不限于：(1)依据乙方情况进行的术前眼部检查；(2)术前与乙方就手术相关事宜进行的充分咨询与沟通；(3)实施眼力保手术操作；(4)手术结束后的即刻生命体征监测与初步处理；(5)按约定进行的术后初步随访或复查。1.2甲方有权根据乙方的具体眼部条件、术中情况及国家最新的医疗技术规范，对手术方案进行必要的调整，但调整前应充分告知乙方并取得乙方同意。第二条双方权利与义务2.1甲方的权利与义务：(1)甲方有权按照国家相关法律法规及医疗规范，为乙方提供眼力保手术服务；(2)甲方应确保提供服务的场所、设备、器械及药品符合国家卫生标准和安全要求；(3)甲方医务人员应严格遵守诊疗规范和操作规程，保障手术过程安全；(4)甲方有义务向乙方进行充分的告知和解释，包括手术目的、过程、预期效果、可能的风险、并发症、替代治疗方案等信息，确保乙方在自愿、知情的情况下同意接受手术；(5)甲方医务人员对在服务过程中了解的乙方个人健康信息及商业秘密负有保密义务；(6)甲方应承担因自身过错（如违反操作规程、过失导致并发症等）给乙方造成的损害赔偿责任；(7)甲方应按照约定向乙方提供术后随访服务，指导乙方术后恢复。2.2乙方的权利与义务：(1)乙方有权了解眼力保手术的相关信息，包括但不限于手术细节、风险、预期效果、费用等，并有权要求甲方进行必要的解释；(2)乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务，有权对医疗服务质量提出意见和建议；(3)乙方有义务如实地向甲方提供个人健康信息，包括但不限于既往病史、过敏史、正在使用的药物（包括处方药和非处方药）、家族遗传病史等，并对信息的真实性负责；(4)乙方有义务遵守甲方的各项规章制度及术前、术后注意事项，配合医务人员进行检查和治疗；(5)乙方有义务按时支付本协议约定的服务费用；(6)乙方应配合甲方进行术后随访和复查，以便甲方了解乙方恢复情况并提供必要的指导；(7)乙方对在服务过程中了解的甲方信息及医务人员信息负有保密义务。第三条知情同意3.1甲方已向乙方充分告知眼力保手术的相关信息，包括手术原理、适应症、禁忌症、具体流程、预期效果、可能出现的并发症（如感染、出血、视力波动或下降、干眼症、眩光、光晕、眼压升高等，但不限于列举）、术后恢复过程及可能需要的生活调整等。乙方确认已理解上述告知内容。3.2乙方经过慎重考虑，确认自愿同意接受甲方的眼力保手术服务，并已知悉并愿意承担手术可能带来的风险。3.3乙方特此签署本协议，表示其已获得充分告知，并基于自愿原则同意甲方为其实施眼力保手术。本协议的签署视为乙方已签署独立的《知情同意书》（如有），内容同等有效。第四条费用与支付4.1本协议项下的眼力保手术服务费用总额为人民币（大写）____________________元整（¥：____________元）。4.2费用明细包括但不限于：(1)手术费：人民币____________元；(2)术前检查费：人民币____________元；(3)麻醉费（如适用）：人民币____________元；(4)指定材料费（如适用）：人民币____________元；(5)其他费用：人民币____________元。4.3乙方应于______前/手术当日/根据甲方规定的其他时间节点，向甲方支付上述全部/部分费用。支付方式为：□现金□银行卡□医保（需注明医保支付范围及自付比例）□其他：__________。4.4如因乙方原因（如要求变更手术方案、增加额外服务项目等）导致费用发生变动，甲方应及时通知乙方，双方协商确定新的费用金额。第五条风险承担与责任5.1甲方在合法合规的医疗行为范围内，已采取必要的医疗措施，尽到合理的注意义务和诊疗水平。医疗行为本身存在固有风险，手术效果及术后恢复情况受多种因素影响，可能存在不确定性。5.2乙方理解并确认，除甲方因故意或重大过失导致乙方受到损害外，对于手术本身可能出现的并发症、不良反应、预期效果未完全达到或术后视力回退等情况，甲方不承担除医疗救助义务外的其他责任。5.3若因乙方提供的健康信息不真实、不完整，或乙方不遵守术前术后注意事项、自行服用可能影响手术效果的药物、术后未按规定复查或护理等自身原因导致不良后果的，甲方不承担相应责任或可相应减轻责任。5.4任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。赔偿责任包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费等直接损失。第六条术后随访与复查6.1甲方为保障乙方术后恢复，建议乙方按照甲方的安排进行术后随访和复查。具体次数、时间及方式由甲方根据手术情况和医疗规范确定。6.2术后随访和复查通常在[]天、[]天、[]天以及[]个月后进行，具体安排以甲方通知为准。甲方将根据随访情况提供必要的指导。6.3乙方应积极配合甲方的术后随访和复查安排。因乙方未按时参加随访或复查导致的问题，甲方不承担责任。6.4协议约定的基本术后随访通常包含在服务费用内。超出基本范围的复查、特殊检查或治疗项目，可能需要另行收费，具体费用标准由甲方另行告知。第七条保密条款7.1甲乙双方应对在签订及履行本协议过程中所知悉的对方的商业秘密（包括但不限于财务信息、运营数据、技术信息等）以及乙方的个人健康信息、身份信息等敏感信息严格保密。7.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。泄露方应承担由此给对方造成的损失。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向[]人民法院提起诉讼。第九条协议的变更与解除9.1本协议的任何变更，均须经双方协商一致，并签署书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2发生以下情况之一，本协议可被解除：(1)双方协商一致同意解除；(2)因不可抗力导致本协议无法履行；(3)一方严重违反本协议约定，导致协议目的无法实现，守约方有权解除。9.3乙方在手术开始前单方面解除协议的，应向甲方支付已发生的服务费用[]%作为违约金；给甲方造成其他损失的，还应承担赔偿责任。手术已经开始的，解除协议的后果及责任由双方另行协商或依法处理。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。10.2本协议中的“日”指自然日，“年”指农历年。10.3本协议自双方签字或盖章之日起生效。10.4本协议一式[]份，甲方执[]份，