内镜操作中抗凝药物注意事项管理

引言内镜诊疗技术在消化系统疾病诊断与治疗中占据核心地位，但合并抗凝/抗血小板治疗的患者日益增多。抗凝药物通过抑制凝血因子或血小板功能降低血栓风险，却显著增加内镜操作相关出血的可能性；而盲目中断抗凝又可能诱发血栓事件（如卒中、心肌梗死、静脉血栓栓塞）。因此，平衡血栓与出血风险是内镜操作中抗凝管理的核心目标，需结合操作类型、抗凝药物特性及患者个体情况制定精准策略。一、抗凝药物分类与内镜操作出血风险分层（一）抗凝药物类型1.抗血小板药物：不可逆抑制剂：阿司匹林（抑制环氧化酶-1）、氯吡格雷/替格瑞洛（抑制P2Y₁₂受体）；可逆抑制剂：替罗非班（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，多用于围术期静脉给药）。2.口服抗凝药（OAC）：维生素K拮抗剂（VKA）：华法林（抑制维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；新型口服抗凝药（NOACs）：直接凝血酶抑制剂（达比加群）、直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。3.肝素类：普通肝素（UFH，静脉给药，半衰期短）；低分子肝素（LMWH，皮下注射，如依诺肝素、达肝素）。（二）内镜操作出血风险分层低风险操作：普通胃镜/肠镜检查（无活检）、内镜下异物取出（表浅异物）、内镜下鼻胆/鼻胰管引流；中风险操作：内镜下活检、小息肉切除（<1cm，冷切除）、内镜下黏膜切除术（EMR，低危病变）；高风险操作：内镜下黏膜下剥离术（ESD）、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）+括约肌切开/取石、大息肉切除（>1cm，热切除）、内镜下静脉曲张套扎/硬化治疗、经内镜胃造瘘术（PEG）。二、不同内镜操作的抗凝管理策略（一）抗血小板药物的管理1.低风险操作：若患者为心血管一级预防（如单纯阿司匹林用于冠心病预防），可考虑操作前3-5天暂停阿司匹林；若为二级预防（如心梗/支架术后双联抗血小板），需权衡血栓风险：若血栓风险极高（如支架植入<6个月、急性冠脉综合征），建议维持阿司匹林，操作时尽量减少创伤（如避免深活检），术后加强止血观察。2.中高风险操作：阿司匹林：心血管二级预防患者可继续使用（出血风险相对可控）；一级预防或血栓风险低者，可停药5-7天（待血小板功能部分恢复）。P2Y₁₂抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：中高风险操作需停药5-7天（氯吡格雷）或3-5天（替格瑞洛，半衰期更短）；若血栓风险极高（如支架<1个月），可与心内科协商，考虑“桥接”（如短期使用替罗非班，但需警惕出血）。（二）口服抗凝药（OAC）的管理1.华法林（VKA）低风险操作：若INR≤2.5，可维持用药；若INR>2.5，可暂时停药1-2天，或口服小剂量维生素K（1-2mg）快速降低INR（需监测INR至1.5-2.0）。中高风险操作：需停药3-5天，使INR降至1.5以下；若血栓风险极高（如机械瓣置换、房颤伴卒中史），需桥接治疗：停药后用低分子肝素（LMWH）皮下注射，操作前24小时（依诺肝素）或12小时（达肝素）停用LMWH，术后24小时重启LMWH，待INR达标后换回华法林。2.新型口服抗凝药（NOACs）NOACs无需常规监测凝血，但需根据药物半衰期和操作风险调整：达比加群（半衰期12-17h）：低风险操作：无需停药；中风险操作：提前24小时停药；高风险操作：提前48-72小时停药（肌酐清除率<50ml/min者需延长停药时间）。利伐沙班/阿哌沙班（半衰期7-11h）：低风险操作：无需停药；中风险操作：提前12-24小时停药；高风险操作：提前24-48小时停药（肌酐清除率<50ml/min者需延长）。（三）肝素类药物的管理普通肝素（UFH）：静脉给药者，操作前4-6小时停药（待APTT恢复正常）；皮下注射者，操作前12小时停药。低分子肝素（LMWH）：预防剂量（如依诺肝素40mgqd）：操作前24小时停药；治疗剂量（如依诺肝素1mg/kgbid）：操作前48小时停药，术后24小时重启（血栓风险高者可缩短停药时间）。三、围操作期抗凝管理流程（一）术前评估：风险分层与决策1.病史采集：明确抗凝药物种类、剂量、用药时长，既往血栓/出血史，合并疾病（房颤、瓣膜病、冠脉支架等）。2.风险评分：血栓风险：CHA₂DS₂-VASc评分（房颤患者）、D二聚体（静脉血栓风险）；出血风险：HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血史、INR不稳定、年龄>65岁、药物/酒精滥用）。3.多学科会诊：内镜科、心内科、血液科共同评估，制定个体化方案（如支架术后患者需心内科指导抗血小板调整）。（二）术中管理：减少出血风险操作医师需熟悉抗凝状态，优先选择创伤小的技术（如冷活检钳、冷息肉切除）；高风险操作时，备好止血器械（止血夹、热凝装置）及抗凝逆转剂（如NOACs的依达赛珠单抗、华法林的PCC/维生素K）。（三）术后管理：重启抗凝与监测出血监测：术后24-72小时观察呕血、黑便、腹痛等，监测血红蛋白、血压；重启抗凝时机：低风险操作、无出血：术后24小时重启；中高风险操作、无出血：术后48-72小时重启；有出血并发症：待出血控制（如内镜下止血成功、血红蛋白稳定）后，与专科协商重启时机（通常72-96小时后）。四、特殊人群的抗凝管理（一）房颤合并瓣膜病患者机械瓣置换者需长期华法林治疗，内镜高风险操作时必须桥接LMWH；生物瓣置换或瓣膜修复者，术后3-6个月内若需停药，可短期桥接LMWH。（二）冠脉支架术后患者双联抗血小板（DAPT）：支架植入<1个月（血栓高风险），尽量维持阿司匹林+P2Y₁₂抑制剂，操作时谨慎止血；支架植入1-6个月：可暂停P2Y₁₂抑制剂5-7天，维持阿司匹林；支架植入>6个月：可暂停P2Y₁₂抑制剂，维持阿司匹林（血栓风险低者）。（三）终末期肾病/透析患者此类患者出血风险高，抗凝药物需减量（如NOACs避免用于透析患者，华法林需严格监测INR），操作前需与肾内科协作调整透析方案（如无肝素透析）。五、并发症处理：出血与血栓的应对（一）出血并发症内镜下止血：优先使用止血夹、热凝、注射硬化剂等；药物逆转：华法林：静脉输注维生素K（10mg）+凝血酶原复合物（PCC，20-50U/kg）；达比加群：依达赛珠单抗（5g，静脉推注）；利伐沙班/阿哌沙班：Andexanetalfa（Xa因子逆转剂，国内暂未上市）或PCC；抗血小板药物：严重出血时可输注血小板（需注意，阿司匹林相关出血血小板输注效果有限）。（二）血栓并发症若术后未及时重启抗凝，出现卒中/心梗征兆，立即启动急救流程（如静脉溶栓、急诊PCI）；若因出血延迟重启抗凝，需与专科协商，权衡后可提前使用低剂量抗凝（如LMWH50%治疗剂量）过渡。六、质量控制与多学科协作标准化流程：医疗机构应制定《内镜操作抗凝管理手册》，明确不同操作、药物的停药/重启时机，培训医护人员；多学科会诊（MDT）：内镜科、心内科、血液科、药剂科定期联合查房，优化复杂病例管理；随访评估：术后1-2周随访，评估出血/血栓事