康复医学科质量安全管理规程

康复医学科质量安全管理规程康复医学科以功能恢复、整体健康提升为核心目标，其诊疗质量与安全直接关乎患者康复效果及就医安全。为规范康复诊疗行为、强化质量安全管控、保障医疗服务同质化发展，结合学科特点与临床实践需求，制定本管理规程。一、总则本规程适用于康复医学科（含门诊、病房、康复治疗区）的诊疗、管理及服务全流程，覆盖医师、治疗师、护士、管理人员等全体人员。遵循“患者为中心、质量优先、安全第一、持续改进”原则，通过系统化管理实现诊疗规范、风险可控、服务优质的目标。二、质量管理体系（一）组织架构实行科主任负责制，科主任为质量安全第一责任人，统筹科室质量安全管理工作；设立质量安全管理小组（含医师、治疗师、护士代表），负责制定质量目标、督查诊疗行为、分析整改问题。（二）职责分工科主任：审批重大诊疗方案，组织多学科协作，定期主持质量安全分析会，推动流程优化与问题整改。质控员：专职（或兼职）负责日常质量数据收集、诊疗督查、不良事件跟踪，每月向科主任汇报质控情况并提出改进建议。诊疗团队：医师负责评估与方案制定，治疗师严格执行治疗操作，护士保障患者安全与院感防控，全员参与质量改进。三、诊疗质量控制（一）康复评估管理康复评估遵循“全面、动态、精准”原则：首诊评估：由具备资质的康复医师/治疗师主导，结合病史、功能障碍特点选择评估工具（如运动功能采用Brunnstrom分期、肌力MMT分级，日常生活能力采用Barthel指数等），关键指标（如关节活动度、肌力分级）需双人核对，评估报告24小时内完成，明确功能现状、障碍分级及康复潜力。动态复评：患者病情变化、治疗周期节点（每2周/月）需复评，复评结果作为方案调整的核心依据，确保治疗针对性。（二）治疗方案管理个性化制定：医师联合治疗师、护士，结合评估结果、患者需求制定个性化方案，涵盖治疗技术（物理治疗、作业治疗等）、频次、时长及预期目标。多学科协作：针对复杂病例（如脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染），联合临床科室、影像科等开展MDT会诊，优化方案。方案审核与调整：治疗方案需经上级医师/科主任审核，治疗中若出现病情变化、效果不佳，24小时内启动方案调整，确保科学性。（三）治疗实施管理操作规范：治疗师严格遵循技术操作规范（如关节松动术的力度、角度，超声波治疗的剂量、时间），严禁超范围、超参数操作。过程监测：治疗中密切观察患者反应（如疼痛、头晕、皮肤过敏），发现异常立即停止治疗并报告医师，记录处理过程。资质与权限：治疗师按资质与培训情况划分操作权限（如初级治疗师仅限基础训练，高级治疗师可开展复杂康复技术），严禁无证操作。（四）病历与文书管理书写规范：康复病历需记录评估结果、治疗方案、实施过程及患者反应，内容真实、完整、及时，字迹清晰可辨。隐私保护：电子病历设置权限管理，纸质病历专人保管，严禁非授权人员查阅、复制患者信息。四、安全管理（一）患者安全跌倒/坠床预防：入院时开展风险评估，高风险患者（老年、肌力障碍者）床头悬挂警示标识、使用床栏，康复区域设置防滑地垫、扶手、紧急呼叫装置；治疗师全程监护训练体位，避免强度不当引发二次损伤。感染防控：严格执行手卫生，理疗设备（如超声波探头、中频电极片）使用后立即消毒（75%酒精擦拭或专用湿巾），康复辅具（轮椅、助行器）每日清洁、定期消毒，多人共用器械“一人一用一消毒”。不良反应监测：关注康复治疗中药物（如肌松剂）、耗材（如电极片）、理疗因子（如高频电疗）的不良反应，发现皮疹、头晕等症状立即停药/停治疗，报告医师并记录。（二）设备安全全流程管理：设备管理员建立台账，记录采购、验收、校准、维修信息；新设备需经培训考核后方可使用，老旧设备定期评估报废。操作规范：治疗师操作前核查设备状态（参数、导线、防护装置），严禁超范围使用（如经颅磁刺激仪强度、频率匹配患者耐受度）；设备故障时立即停用、悬挂标识，通知维修并记录故障信息。（三）环境安全布局与设施：康复区域防滑、无障碍（如坡道、扶手），消防通道畅通，危险品（酒精、消毒用品）专柜存放、专人管理，远离热源与火源。应急通道：定期检查疏散标识、应急照明，确保地震、火灾时患者能安全撤离。五、人员管理（一）资质与培训准入要求：康复医师、治疗师、护士持相应执业证书上岗，新入职人员完成岗前培训（科室制度、设备操作、安全规范）并考核合格。持续培训：定期组织业务学习（如机器人康复、循证康复技术），每年开展应急演练（如患者晕厥的心肺复苏），确保全员熟练掌握核心技能。（二）职业防护操作防护：理疗师操作放射性设备（骨密度仪）佩戴个人剂量计，搬运患者借助转移带、升降床，避免腰部损伤。暴露处理：发生锐器伤、体液暴露时，立即按院感流程处理（挤血、冲洗、消毒），上报科室并跟踪健康状况。六、应急管理（一）应急预案制定《突发事件应急预案》，涵盖患者病情突变（抽搐、呼吸困难）、设备故障（漏电、异常噪音）、公共卫生事件等场景：患者训练中突发急症，治疗师立即停止治疗、启动急救（呼救、心肺复苏），通知值班医师；设备故障时切断电源，疏散人员并报告维修，待检修合格后方可启用。（二）不良事件管理实行“零容忍、全上报”：无论事件大小，当事人24小时内填报《不良事件报告表》，科室组织根因分析（RCA），针对流程/设备漏洞制定整改措施；每季度召开不良事件分析会，分享案例、优化流程，避免同类事件重复发生。七、监督与持续改进（一）质量监控建立监控指标体系（康复评估准确率≥95%、治疗方案合理率≥90%、患者满意度≥95%、不良事件发生率≤2%）：质控员每周抽查诊疗记录、设备日志，每月汇总数据并公示；每季度开展科室互查、院级督查，确保管理落地。（二）持续改进运用PDCA循环优化流程：针对监控数据（如患者反馈“训练等待久”），调